Магазин

Календарь

Август 2012
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
« Июл   Сен »
 12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031  

Книги катастроф

Экзартикуляция

Рис 1. Проекция суставов на пальце кисти.

Экзартикуляция фаланг пальцев. Обезболивание местное (по Оберсту — Лукашевичу или круговое у основания пальца). Кисть в положении пронации. Ассистент сгибает и защищает соседние пальцы. Оперирующий захватывает удаляемую фалангу, резко сгибает ее и фалангеальным ножом или узким скальпелем с тыльной стороны рассекает мягкие ткани точно над суставной щелью. Последняя расположена дистальнее вершины этого сустава: для ногтевой фаланги на 2 мм, для средней — на 4 мм и для основной — на 8 мм (рис. 1). После пересечения боковых связок скальпель вводят в сустав; суставную поверхность удаляемой фаланги вывихивают в рану. Оставшуюся часть суставной сумки с волярной стороны пересекают, после чего скальпель устанавливают параллельно фаланге острием в дистальную сторону и, прижимая его к кости, выкраивают ладонный лоскут мягких тканей. Остатки суставной капсулы иссекают ножницами. Лоскут фиксируют несколькими узловыми швами. Лигировать сосуды обычно не приходится.

Рис. 2. Линии разрезов при экзартикуляции.

Экзартикуляцию пальцев кисти производят лоскутными методами с расположением рубцов на нерабочей поверхности (рабочей поверхностью являются для III и IV пальцев — ладонная, для II — ладонная и лучевая и для V — ладонная и локтевая). В зависимости от того, какой палец удаляют, применяют различные кожные разрезы (рис. 2): I палец — по Мальгеню; II и V пальцы — по Фарабефу; III и IV пальцы—по Люппи. Обезболивание местное. Можно также применять анестезию по Брауну — Усольцевой, для чего новокаин вводят в межпястные промежутки на границе их средней и проксимальной третей.
Экзартикуляцию III и IV пальцев осуществляют двумя методами — по Люппи или с выкраиванием кожного лоскута в форме ракетки.
1.       При экзартикуляции по Люппи оперируемый палец выпрямляют, остальные сгибают. На уровне ладонно-пальцевой складки скальпелем циркулярно пересекают кожу и подкожную клетчатку. На тыльной стороне от головки пястной кости до встречи с циркулярным разрезом проводят срединный разрез. Таким образом, линии разрезов образуют букву Т. Края разреза отсепаровывают в стороны и разводят крючками. Сухожилие разгибателя пересекают, после чего, вытягивая палец по длине, пересекают боковые связки и капсулу сустава на уровне суставной щели с тыльной и боковых сторон. Затем палец слегка сгибают и, вращая его вокруг оси, пилящими движениями скальпеля пересекают остальные отделы капсулы до отделения пальца. После перевязки артерий и иссечения остатков суставной сумки на рану накладывают узловые швы.
2.       Кожу с клетчаткой рассекают в форме ракетки, начиная с тыльной поверхности кисти, где от головки пястной кости в дистальном направлении с переходом на боковые поверхности и ладонь проводят овальный разрез. Последний дистально проходит через ладонно-пальцевую складку. После отсепарования и разведения в стороны краев раны обнажают тыльную поверхность пястно-фалангового сочленения. Над основанием удаляемой фаланги пересекают сухожилие разгибателя и поперечным разрезом вскрывают сустав. Оттягивая и вращая удаляемый палец, скальпелем или ножницами пересекают остальные отделы капсулы сустава, боковые связки и сухожилия сгибателей. Перевязывают пальцевые артерии. Накладывают швы на сухожилия антагонистов и кожу с подкожной клетчаткой.
II и V пальцы удаляют по способу Фарабефа. Для II пальца разрез начинают над суставной щелью пястно-фалангового сочленения у наружного края сухожилия разгибателя и ведут дистально к середине лучевой поверхности основной фаланги. После этого его переводят на ладонную поверхность пальца и ведут к межпальцевой складке. Из этой точки разрез соединяют с его началом на тыле кисти. Вычленяют палец теми же приемами, как и средние. На рану накладывают швы.
При экзартикуляции V пальца лоскут кожи с подкожной клетчаткой выкраивают аналогично описанному, но в обратном направлении.
При экзартикуляции I пальца кисти по Мальгеню разрез на пальце эллипсовидный. Проксимальная его часть находится на тыльной поверхности пальца — на 3—5 мм дистальнее пястно-фалангового сочленения, а дистальная — на волярной поверхности, на 5 мм проксимальнее межфалангового сочленения.
После рассечения кожи и подкожной клетчатки края раны разводят и, оттянув удаляемый палец, скальпелем с тыльной стороны к волярной пересекают сухожилия, связки и капсулу сустава. После этого скальпель поворачивают в дистальном направлении под углом 45° к фаланге до встречи с краем кожного разреза. При этом необходимо щадить сесамовидные косточки, расположенные на передней поверхности сумки сустава, так как они являются местом прикрепления коротких мышц большого пальца (сгибателя, приводящей и отводящей). Они обеспечивают активную подвижность первой пястной кости. Функция последней улучшается воссозданием I пальца путем фалангизации.
Экзартикуляция пястных костей. Выкраивают ладонный лоскут. Других особенностей в этой операции нет. Ампутированного снабжают активным протезом с использованием движений в луче-запястном суставе. Сгибание обеспечивается смыканием пальцев протеза, а разгибание — размыканием. Сила схвата позволяет удерживать предметы весом до 20 кг.

Обсуждение закрыто.