Гипотоническое и атоническое кровотечение-1

Лечение. Меры борьбы с гипотоническим и атоническим кровотечением вначале одинаковы; они направлены в основном к повышению тонуса и возбудимости матки, а тем самым поднятию ее и сократительной способности. Если при гипотоническом кровотечении почти все средства оказываются эффективными, то при атоническом кровотечении они нередко бывают безрезультатными. Больше того, вследствие применения консервативных методов оттягивается момент своевременного хирургического вмешательства, и проведенная операция обычно оказывается запоздалой. Врач должен об этом всегда помнить и не пропустить момента для хирургического вмешательства. Операционная комната в акушерском отделении должна быть всегда подготовлена к производству экстренной операции.
Прежде чем использовать методы и средства, повышающие сократительную способность матки, необходимо тщательно осмотреть послед и убедиться в его целости. При малейшем подозрении на нарушение целости плаценты надо принять за правило обязательно обследовать полость матки ручным или инструментальным способом.
Опыт  показывает, что иногда бывает достаточно ввести руку в матку и обследовать ее полость (при соблюдении всех правил асептики и антисептики), чтобы она сократилась и кровотечение прекратилось. Предварительно необходимо опорожнить мочевой пузырь: переполненный пузырь препятствует выхождению плаценты и сокращений) матки. Методы и средства, способствующие поднятию тонуса матки и ее сокращению, различны. Можно применять механические и термические раздражители, медикаментозное лечение и, наконец, хирургическое вмешательство.
К механическим способам принадлежит прежде всего раздражение матки через брюшную стенку. Для этого живот в области расположения матки быстро, но осторожно растирают ладонью; при особо выраженной вялости матки необходимо массировать значительную часть живота в расчете на то, что плохо контурируемая матка попадает под действие массирующей руки и начнет реагировать. Как только матка станет ясно ощутимой, рекомендуется производить надавливание сверху вниз и отчасти спереди назад и стараться по возможности удалить кровяные сгустки и тем лучше сократить матку.
Иногда применяют комбинированный наружно-внутренний массаж: матку массируют между двумя руками, из которых одна, сжатая в кулак, введена в передний свод влагалища (некоторые врачи помещают руку сразу в полость матки), другая же охватывает матку со стороны брюшной стенки. Этот способ эффективнее, но опаснее в отношении возможности инфицирования роженицы.
Хороший результат при массивном кровотечении может быть получен после приведения матки в положение искусственной гиперантефлексии, благодаря чему достигается сжатие сосудов. При этом одни из авторов (А. П. Губарев, Н. И. Рачинский) советуют прижимать антефлектированную матку к симфизу через брюшную стенку, другие пользуются комбинированным приемом — прижимают матку одной рукой, введенной во влагалище, а другой — помещаемой на брюшной поверхности (В. Ф. Снегирев).
Из других методов механического воздействия следует отметить сильное потягивание за шейку матки с помощью инструментов в направлении половой щели и скручивание ее по длиннику. Эти методы имеют своей целью растяжением маточных артерий уменьшить их просвет и тем затруднить приток артериальной крови.
Нередко для усиления действия механических способов и выжимания из матки кровяных сгустков приходится комбинировать их с воздействием «холода» в виде пузыря со льдом, помещаемого на низ живота. Одновременно с этими мерами проводят и медикаментозное лечение. Что касается применения горячих маточных душей, рекомендуемых некоторыми акушерами-гинекологами, то в настоящее время большинство относится к этому мероприятию отрицательно.
По нашему мнению, применение горячих душей может вести к отторжению тромбов из зияющих сосудов на внутренней поверхности матки.
Из медикаментозных средств применяют препараты спорыньи, вызывающие быстрое и энергичное сокращение матки.
С этой же целью рекомендуют инъекции 0,5—1 мл раствора адреналина (1 : 1000) в шейку матки или внутримышечно (инъекции нельзя комбинировать с введением препаратов эрготина).
В последние годы мы стали применять прегнантол (либо внутрь в дозе по 0,02, либо подкожно и внутривенно в количестве 1 мл 1% раствора). Прегнантол имеет ряд преимуществ перед спорыньей: он безвреден, устойчив, не повышает артериального давления и не вызывает других побочных явлений.
С той же целью применяются питуитрин, питугландол и другие препараты гипофиза.
Питуитрин вводят не только подкожно, но и в шейку матки в дозе 0,5—1 мл. В отдельных случаях, при особо неблагоприятном анамнезе или при наличии особо серьезной формы акушерской патологии, а также при нарушениях общесоматического характера может быть проведено введение питуитрина внутривенно (в количестве 1 мл и в течение 1—2 мин; Е. Д. Ворожцова, М М. Тарабухин), помня при этом о противопоказаниях, так как этот способ не всегда безопасен. Например, не следует его применять у женщин, страдавших эклампсией или находящихся в преэкламптическом состоянии.
При внутривенном введении питуитрина возможны также осложнения, как шок или коллапс. Во избежание возникновения указанных осложнений М. М. Тарабухин рекомендует соблюдать ряд праввил: 1) медленно (в течение 1—2 мин) вводить питуитрин в вену; 2) не применять его свыше 1 мл; 3) не вводить питуитрин повторно, особенно если незадолго до этого производилась инъекция последнего подкожно.
С профилактической целью во втором периоде родов, в начале прорезывания головки, можно проводить внутримышечные инъекции 4—5 мл 3% раствора пахикарпина и 1 мл кардиамина (или 1 мл 10—20% раствора кофеина), тщательно смешанных с 10 мл крови, взятой из локтевой вены роженицы (Н. Верхацкий). Можно добавить к вводимым веществам 2 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 1—2 мл 5% раствора витамина В1.
Применять в случаях острой кровопотери внутривенное введение 10% раствора хлористого кальция не следует, так как он, по мнению А. И. Смирнова, в таких условиях оказывает неблагоприятное влияние на дыхательный центр (цит. по В. А. Покровскому).
С помощью указанных медикаментозных средств достигается повышение тонуса матки и энергичная сократительная деятельность последней.
Одновременно с назначением медикаментозных средств проводится метод словесного воздействия на психику женщины.
Если перечисленные средства не приводят к цели и кровотечение продолжается, то некоторые авторы рекомендуют применять тампонирование матки и влагалища, от которого наша клиника категорически отказывается; такого же мнения придерживались в свое время Н. Н. Феноменов, А. А. Муратов и др., хотя этот способ имел и многочисленных приверженцев (Е. Бумм, В. В. Строганов и др.).
Однако практическому врачу в отдельных случаях приходится прибегать к этому методу, в силу чего мы считаем необходимым привести описание его техники.
Опорожняют мочевой пузырь, вводят зеркала, после чего захватывают пулевыми щипцами переднюю и заднюю губы шейки, подтягивают последнюю и под контролем наружной руки (во избежание ложной тампонады) длинным пинцетом вводят в полость матки до дна длинную полосу влажной, но хорошо отжатой марли, предварительно смоченной в физиологическом растворе (Кипарский) или в риваноле (1 : 2000), укладывая ее последовательными слоями. Таким образом, набивают полость матки, а затем и влагалище (шейку, своды). Полосу марли берут шириной в 10—12 см и длиной в 20 м и более.
Для усиления эффекта матку снаружи прижимают повязкой (перетяжка живота). Тампон оставляют приблизительно на срок 2— 3 ч. Тампон вызывает сильное сокращение матки (продолжительная ретракция) только в тех случаях, когда мускулатура матки сохранила способность к сокращению и, в частности, не была чрезмерно растянута, а также производит непосредственное прижатие кровоточащих мест плаценты; затампонированная матка скоро становятся твердой и относительно долго остается в состоянии ретракции. Однако в большинстве случаев тампонирование не дает результата, особенно при истинной атонии матки.
В атонической матке, не сокращающейся под влиянием тампона, последний не может оказать своего положительного действия, так как стенка матки, растягиваясь все более, удаляется от тампона и кровотечение продолжается. Поэтому противники применения метода тампонады считают, что маточно-влагалищный тампон эффективен только в тех случаях, где матка не потеряла еще способности реагировать на раздражение (случаи гипотонического кровотечения); там же, где имеется парез матки, полный или частичный (атония матки), тампон неэффективен. Кроме того, противники этого способа считают, что манипуляции, связанные с введением тампона в полость матки, опасны в смысле занесения в нее инфекции; даже йодоформная марля не мешает развитию бактериальной флоры.
Из других методов применяется прижатие нисходящей аорты к позвоночнику через наружные брюшные покровы при помощи пальцев или специальных приборов (рис. 109). Цель этого способа — достигнуть прекращения притока крови к матке (артериальная анемия), чтобы вызвать интенсивные сокращения последней. Однако этот метод не всегда успешен в силу того, что a. spermatica начинается выше места прижатия (почти на уровне отхождения a. renales из аорты или из самой a. renales) и не подвергается воздействию. Кроме того, успешность этого способа умаляется трудностью прощупывания аорты и достаточного для остановки кровотечения сдавливания ее (растянутая матка, толстая и упругая брюшная стенка и т. п.).

Рис. 109. Прижатие аорты рукой.

Ту же цель преследуют разной формы пелоты, брюшные бандажи и компрессоры. Эти приспособления дают не лучший эффект, чем ручное прижатие аорты.
При атонии матки все вышеперечисленные методы бывают неэффективны. Равным образом в настоящее время акушеры отказались от применения наложения жгута Момбурга как операции, весьма травматичной для женщины и далеко не всегда обеспечивающей успех.

  • Наложение жгута Момбурга
  • Ущемление параметриев клеммами по способу Генкеля
  • Техника операции перевязки основных сосудов матки

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий
SQL - 45 | 0,143 сек. | 12.5 МБ