Выпотной (экссудативный) плеврит-4

Диагноз экссудативного плеврита подтверждается пробной пункцией плевральной
полости с последующим химико-цитологическим изучением экссудата. Техника пункции: шприцем с длинной, толстой и острой иглой производится быстро и энергично прокол грудной клетки; из плевральной полости извлекают 10—20 мл экссудата. Лучше всего производить пункцию в месте наибольшей перкуторной тупости в VII или VIII межреберьях между задней подмышечной и лопаточной линиями. Пунктировать следует у верхнего края ребра, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок.
Соблюдаются все правила асептики: инструментарий кипятится, руки оператора и кожа больного после мытья протираются спиртом и смазываются йодной настойкой. В зоне предполагаемой пункции желательно произвести анестезию новокаином (0,5% раствор).
Руку больного во время пункции кладут ему на голову, а туловище слегка наклоняют кпереди. Пункция плевральной полости может оказаться безуспешной, когда гной или сгустки фибрина закупоривают иглу либо когда игла находится выше уровня экссудата или проникла в легкое или брюшную полость (рис. 6, по В. И. Колесову).
Экссудат подвергается затем физическому (цвет, прозрачность, консистенция), физико-химическому (удельный вес, количество белка и др.), микроскопическому (клеточный состав), бактериоскопическому и бактериологическому исследованию.
Серозный экссудат прозрачен, светло-желтого цвета, слегка опалесцирует, при стоянии свертывается. Удельный вес его выше 1,015 (в среднем 1,022), в отличие от удельного веса транссудатов, который колеблется в пределах от 1,002 до 1,015.
Плевральный экссудат по химическому составу приближается к сыворотке крови. Содержание белка в нем колеблется от 2,5 до 6 г%, достигая иногда и более высоких цифр.
По своему происхождению он является белком плазмы крови, отражая в известной мере степень проницаемости плеврального барьера. Невысокое содержание белка (ниже 2 г%) характерно для транссудатов (см.).
Дополнительным признаком для дифференциации экссудата от транссудата является проба Ривальты. Она дает возможность определить серомуцин (белковое вещество глобулиновой фракции), содержащийся только в экссудатах. Методика пробы Ривальты состоит в том, что в очень слабый раствор уксусной кислоты (2 капля ледяной уксусной кислоты на 100 мл воды) опускается отдельными каплями исследуемая плевральная жидкость. Если капли оставляют на своем пути ясный след в виде облачка, проба Ривальты считается положительной.
Клеточный состав экссудата различен: в начале заболевания в осадке преобладают нейтрофилы, а в более поздние периоды — лимфоциты.
Нередко в экссудате встречаются эозинофилы, указывающие на аллергический характер плевральной экссудации. Эритроциты в небольшом количестве встречаются в каждом серозном экссудате вследствие травмы при пункции. Эндотелиальные клетки в экссудатах, в отличие от транссудатов, встречаются в небольшом количестве. Цитологическое исследование часто указывает на наличие деформированных клеток, как и при опухолях, что иногда приводит к диагностическим ошибкам.
Бактериоскопическое и бактериологическое исследование экссудата в большинстве случаев, за исключением серозно-гнойного выпота, дает отрицательный результат; микобактерии туберкулеза в нем, как правило, не обнаруживаются. И если посев стерилен, то экссудат обычно считается туберкулезным. Для более точной диагностики производят биологическую пробу — прививку плеврального экссудата морской свинке.
Положительные результаты биологической пробы достигают 60%, однако отрицательные данные ее отнюдь не отвергают туберкулезной этиологии плеврита.
Одним из достоверных вспомогательных методов исследования наряду с рентгенологическим является торакоскопия (плевроскопия), а в некоторых случаях и биопсия для выявления специфических изменений на плевре. Необходима, однако, чрезвычайная осторожность при производстве биопсии плевры.
Дифференциальный диагноз. В случаях атипичных пневмоний с затяжным течением, особенно осложненных экссудативной реакцией плевры, дифференциальная диагностика основывается на совокупности типичных клинико-рентгенологических и лабораторных данных.
При крупозной пневмонии и выпотном плеврите иногда наблюдаются некоторые сходные физикальные данные, особенно при закупорке бронха мокротой. Однако при этом сохраняются характерные для выпотных П. признаки (линия Эллиса — Дамуазо — Соколова, треугольник Грокко — Раухфуса и др.).
При выпотных плевритах тупость более интенсивна в нижних отделах грудной клетки и в подмышечной области, при пневмонии — в центре очага.
Важно также определение характера голосового дрожания (см.).
В сомнительных случаях диагноз плеврита подтверждается пробной плевральной пункцией.
Сложнее дифференциальная диагностика между выпотными плевритами и ателектазом нижней доли легкого. Однако смещение средостения в больную сторону, западение и уплощение больной половины грудной клетки, прогрессирующее истощение, наличие крови в мокроте, увеличение лимфатических узлов в подмышечной или надключичной областях и т. п. характерны для рака бронха с ателектазом легкого.
В дифференциальной диагностике П. вообще особое значение имеет расположение средостения: оно смещается в здоровую сторону при экссудативных плевритов, в больную сторону при ателектазе легкого и не смещается вовсе при пневмонии.
Выпотные П. при злокачественных новообразованиях имеют чаще геморрагический характер, отличаются наклонностью к прогрессирующему нарастанию экссудации. В экссудате обнаруживается при цитологическом исследовании много эритроцитов и вакуолизированные крупные полиморфные клетки опухоли. Игла при плевральной пункции встречает отчетливое сопротивление измененной плевры. Характерно также отсутствие температурной реакции при наличии нейтрофильного лейкоцитоза И ускорения РОЭ.     

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий
SQL - 45 | 0,116 сек. | 11.28 МБ