Дифференциальный диагноз ревматизма

Ревматизм необходимо дифференцировать от тонзиллокардиального синдрома, инфекционного неспецифического (эволютивного) полиартрита, синдрома первичного туберкулеза, септического эндокардита, нейроциркуляторной астении, тиреотоксикоза и редких форм коллагеновых болезней.
В отличие от ревматизма и ревмокардита, при тонзиллокардиальном синдроме отсутствуют четкие признаки воспалительного поражения сердечной мышцы, клапанного порока, положительного эффекта от противоревматической терапии и наблюдается очевидный эффект от энергичной антибактериальной терапии или тонзиллэктомии.
В отличие от синдрома первичного туберкулеза, при ревматизме отсутствуют указания на эпидемиологическую связь болезни с туберкулезной инфекцией (контакт с туберкулезным больным), на наличие первичного туберкулезного очага (в легких, лимфатическом аппарате) и возбудителя туберкулеза, отсутствует характерный вираж диагностических проб (Пирке, Манту) при наличии повышенных титров стрептококковых антител и антигена в крови, наблюдаются положительная реакция на антиревматическое лечение и отрицательная — на специфическое, а также характерные признаки органной ревматической патологии (ревмокардит, порок сердца и др.).
Для отграничения ревматизма от инфекционного неспецифического артрита с успехом может быть использована таблица диагностических критериев этих двух заболеваний (табл. 2).

Таблица 2. Критерии дифференциального диагноза ревматического и инфекционного неспецифического полиартрита
Симптомы
Ревматический полиартрит
Инфекционный неспецифический полиартрит
Скованность по утрам
Отсутствует
Характерна, отмечается почти у всех больных
Признаки воспаления в суставах
Выражены ярко только в острой фазе болезни
Выражены почти всегда. Могут отсутствовать только в финальных фазах болезни
Боли
Только в период острого, подострого полиартрита; могут быть артральгии
Всегда значительные. Ослабевают в период ремиссии и в финальной фазе болезни
Нарушение функции суставов
Только в острой фазе артрита
Выражено всегда. Прогрессирует с развитием болезни
Течение болезни
Сравнительно редкие рецидивы — атаки ревматического полиартрита
Явно прогрессирующее, с ремиссиями и частыми обострениями
Нарушения трофики мышц, кожи
Выражены мало
Ярко выражены уже в начале болезни, прогрессируют с развитием болезни
Рентгенограмма суставов
Может быть расширение суставной щели при выпотном остром артрите
В начале болезни остеопороз, изменения суставной щели, на поздних этапах болезни — анкилозы, признаки деформирующего артрита
Влияние салицилатов и пирамидона (амидопирина)
Выраженное, быстрое
Мало выражено, главным образом в острой, начальной фазе болезни
Поражение сердца
Характерно, почти постоянно
Главным образом в виде миокардиодистрофии, нехарактерно
Диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия и ускоренная РОЭ
Выражены в острой фазе болезни
Характерны на всех этапах болезни и при всех ее формах
Лейкоцитоз
Выражен
Выражен при острой и подострой формах, может быть при обострениях хронической формы (и фазы) болезни
Реакция Ваалера—Роуза
У большинства больных отрицательна
Положительна в 70—80% случаев
С-реактивный протеин
Повышен закономерно в активной фазе болезни
Повышен у большинства больных тем чаще и титр тем выше, чем активнее процесс в суставах
Стрептококковые тела
Их титры значительно повышены в активной фазе ревматизма
Титры антистрептолизина-О, антистрептокиназы, антигиалуронидазы могут быть повышены у части больных
Связь с инфекционным очагом
Часто выражена
Нередко выражена
Температура тела
Высокая при остром полиартрите
Повышена в острой фазе болезни, у большинства больных — субфебрильная длительное время

Подострый септический эндокардит характеризуется сочетанием симптомов ранее приобретенного ревматического порока сердца (чаще в виде недостаточности клапана аорты) и общей картины сепсиса с ремиттирующей температурой, ознобами и проливными потами; прогрессирующей слабостью, исхуданием и анемизацией, бактериемией, увеличением селезенки; симптомами геморрагического васкулита, септических тромбоэмболических осложнений со стороны селезенки, печени, почек (очаговый нефрит), барабанными пальцами (см.), а также положительной формоловой пробой. Имеет существенное значение и различный эффект от энергичной антиревматической и антибактериальной терапии. Врач, однако, должен помнить и о возможности наслоения септического процесса на незаконченный ревматический, когда симптоматика этих двух самостоятельных заболеваний может оказаться смешанной и весьма близкой.
Нейроциркуляторная астения отличается от ревматизма обилием субъективных симптомов общего характера (немотивированная слабость и резкая утомляемость, депрессия, потливость, головокружения, сердцебиения, болевые ощущения в области сердца, замирание, перебои и др.) при наличии артериальной гипотонии, холодных потливых конечностей и пр. и при отсутствии объективных признаков воспалительного процесса и симптомов сердечной органопатологии.
Важными диагностическими критериями тиреотоксикоза и тиреотоксического сердца признаются, помимо характерных клинических симптомов (увеличение щитовидной железы, пучеглазие, немотивированная тахикардия, исхудание, значительная слабость), повышение основного обмена и усиленное поглощение щитовидной железой радиоактивного йода (свыше 40% за 24 часа).
При волчанке и склеродермии характерны симптомы медленного развития поражения сердечной мышцы и клапанного аппарата сердца (преобладание пролиферации и склероза над воспалением) при наличии других проявлений этих заболеваний (базальный легочный склероз, расширение пищевода, суставной синдром — при системной склеродермии и плюривисцеральная патология — при системной красной волчанке).
«Ревматоидный кардит» встречается редко и хорошо дифференцируется на фоне классических симптомов инфекционного неспецифического полиартрита.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий
SQL - 45 | 0,170 сек. | 11.35 МБ