Диспансерное наблюдение за больными экзогенно-конституциональным ожирением

Совершенно очевидно, что стационарным лечением нельзя охватить все возрастающее число лиц, страдающих ожирением. Кроме того, в большом проценте случаев прямой необходимости в этом нет. Основное место должно занять диспансерное обслуживание, включающее лечение больных в санаториях и на курортах, и систематическое амбулаторное наблюдение.
Амбулаторное наблюдение совершенно необходимо для всех больных ожирением, причем чем раньше оно будет организовано, тем более благоприятен отдаленный прогноз. Только при постоянном контакте врача и больного можно добиться стойкого похудания и обеспечить стабильность результатов лечения.
При любом виде терапии в стационаре непосредственные результаты всегда бывают вполне удовлетворительными. В частности, как показано нами, достигается значительная потеря массы, составляющая в среднем 30% избыточной (при этом нормализуется или улучшается большинство параметров жирового и углеводного обмена). Однако отдаленные результаты малоутешительны, в чем заключается основная трудность лечения ожирения. Возвращение в привычное микроокружение после лечения в стационаре весьма часто сопровождается и возвратом привычек питания. Проведенное нами катамнестическое наблюдение (в течение 3—5 лет после госпитализации) позволяет считать, что только постоянный контакт с врачом, т. е. диспансерное обслуживание, обеспечивает стойкий результат лечения.
Результаты диспансерного наблюдения изучены у 300 больных (201 женщина, 99 мужчин). Все они прошли первоначальный курс стационарного лечения. Наблюдения за больными продолжались от 2 до 6 лет. В стационаре больные потеряли от 11 до 16 кг, что составляло до 30% их избыточной массы. Ожирение I степени было у 78 человек, II степени — у 120, III степени — у 102 больных.
Большинство больных были молодого и среднего возраста (моложе 25 лет — 78, от 25 до 35 лет— 112, от 35 до 45 лет — 61, старше 45 лет — 49), тем не менее у них выявлены осложнения. Немного больше половины больных составляли лица физического труда, рабочие промышленных предприятий Москвы и области (169 человек), остальные — служащие.
У 138 человек в начале диспансерного наблюдения отсутствовали какие-либо жалобы, беспокоила только избыточная масса тела. У остальных имелись утомляемость, периодически — боли в сердце, повышение артериального давления.
Питание больных до начала наблюдения изучали с помощью анкет, избыточная энергетическая ценность пищи установлена у 129 человек (в среднем 4500—6000 ккал; у отдельных больных 10 000 и 11 000 ккал). Кроме того, пищу, содержащую 4000—5000 ккал, употребляли люди профессий, не связанных с большими энерготратами (конторские служащие и др.— 40 человек) и больные старше 40 лет (38 человек). Избыточное питание характеризовалось главным образом чрезмерным потреблением углеводов (84 человека), реже жира (42 человека).
Аналогичные сдвиги в суточном рационе имелись у лиц, потреблявших пищу энергетической ценности не более 3000—4500 ккал (41 человек) и даже у тех, кто, по данным опроса, потреблял в сутки не больше 3000 ккал (39 человек). Следовательно, нарушение соотношения основных пищевых веществ в рационе за счет избытка углеводов отмечено более чем у половины обследованных (164 человека). Количество белков, в том числе животного происхождения, в основном соответствовало физиологической норме (100 г) и превышало ее у 68 человек, занятых физическим трудом (120—140 г).
Почти все больные нарушали ритм и режим питания: много ели во второй половине дня (в основном вечером), ели только 2 или даже 1 раз в сутки (261 человек). Большая физическая нагрузка даже у лиц физического труда была довольно редкой (у 79 из 169 работающих на промышленных предприятиях) в связи с механизацией производства. В 90% случаев нарушения питания были связаны с энергетическим дисбалансом.
При выписке из стационара все больные были проинструктированы в отношении рационального питания и лечебной гимнастики. Им была рекомендована диета, обеспечивающая 2300—2500 ккал и включающая 100—120 г белков, 80—90 г жиров, 250—300 г углеводов. Рекомендаций придерживались 199 человек. 101 человек после выписки из стационара вернулся к привычному образу жизни и полностью пренебрегал врачебными советами.
Средняя суточная энергетическая ценность пищи у упомянутых 199 человек составляла 2500—2800 ккал, 102 человека в последующие 2—3 года резко ограничивали (до 150 г) или даже исключали из рациона хлеб и мучные изделия и уменьшали употребление сахара до 2—3 кусков в день (15—20 г). Вместо сахара они периодически использовали ксилит (до 30 г). Общее количество углеводов в питании этих больных не превышало 180—200 г. Количество белков соответствовало физиологической норме (100—200 г). Жиры составляли 80—100 г, из них 1/3 или даже 1/2 — растительные жиры. Количество поваренной соли также ограничивали (до 8 г/сут). Основную часть пищи больные получали в первую половину дня. Вечером больные ограничивались стаканом кефира (простокваши), чая с кусочком сыра или 50 г творога, стаканом овощного или фруктового сока. По возможности увеличивалась физическая нагрузка (ходьба), в субботние и воскресные дни больные катались на лыжах, занимались плаваньем, греблей. Продолжали заниматься гимнастикой в виде рекомендованного комплекса 60 человек, 107 больных раз в неделю проводили разгрузочные дни с энергетической ценностью пищи 450—600 ккал (мясные, молочные, творожные, яблочные и др.).
Все больные хорошо переносили редуцированную диету в домашних условиях. Резкое чуство голода беспокоило 60 человек и вынуждало их периодически применять фепранон или другие аноректические препараты. Соблюдая гипокалорийную диету, тучные больные выполняли обычную работу без каких-либо затруднений. Однако 23 человека перешли на более подвижную работу. К моменту повторного обследования (через 2—3 года) у больных этой группы получены следующие результаты.
Дальнейшее похудание отмечено у 91 человека, что составляло около Уз всего числа больных. Снижение массы составило 2—10 кг, и 21 человек из категории больных ожирением перешли в разряд людей с избыточной массой тела (избыток массы менее 15%), а у остальных больных снизилась степень ожирения. У 108 человек масса тела сохранилась неизменной. Все больные не различались значительно по возрасту, полу, тяжести болезни.
Похудание сопровождалось улучшением самочувствия больных. Они отмечали повышение работоспособности, бодрость, исчезновение сонливости днем. В период наблюдения сердечно-сосудистые заболевания регрессировали. У 32 больных с исходно повышенным артериальным давлением весь период наблюдения оно сохранялось нормальным. Отмечены положительные изменения и в биохимических показателях крови: снижалось содержание общих липидов (табл. 19).

Больные, которые за период наблюдения не увеличили массу тела (108 человек), также соблюдали диету, но не придерживались точно всех диетических предписаний, 70 из них большую часть рациона съедали вечером, хотя и старались ограничивать свой ужин. По приблизительным подсчетам, за ужином они получали 30% дневной энергетической ценности пищи. Общая энергетическая ценность суточного рациона колебалась в пределах от 2500 до 1800 ккал. Больные часто уменьшали употребление углеводов (до 200 г), но разгрузочные дни использовали редко (1 раз в месяц и реже). Ограничение поваренной соли соблюдалось. Физическая нагрузка у этих больных была меньше. Систематически занимались спортом лишь 15 человек, больше времени уделяли ходьбе 11 больных.
Больные последней группы (101 человек) не придерживались врачебных рекомендаций. Сразу же после выписки из стационара они стали потреблять в среднем 5000— 6000 ккал/сут. Режим питания не соблюдали: беспорядочная еда, особенно обильная еда в вечерние часы отличали питание этих больных. Большинство из них (72 из 101) продолжали вести малоподвижный образ жизни, никто не занимался спортом и не выполнял гимнастические упражнения. К моменту обследования у 65 человек масса тела достигла исходного уровня, а у 44 превысила его. Увеличение массы тела сопровождалось плохим самочувствием. Беспокоили слабость, сонливость, сниженная работоспособность, отмечено прогрессирование гипертонической болезни и ишемической болезни сердца. У некоторых лиц (5 человек) появились признаки сахарного диабета. Весьма характерны показатели липидного спектра крови (см. табл. 19).
Представленные данные свидетельствуют о возможности восстановления здоровья тучных больных при длительном соблюдении гипокалорийной диеты и одновременном расширении двигательного режима. В настоящее время это единственный путь лечения и профилактики ожирения. Тучный человек, как правило, имеет повышенный аппетит, и воплощение в жизнь этой, казалось бы, простой формулы — задача нередко сверхтрудная. В связи с этим очень важен постоянный контакт врача и больного. Только регулярные изменения пищевого и двигательного режима в зависимости от массы тела могут обеспечить стойкость результатов лечения.
Как свидетельствует наш опыт амбулаторного лечения больных ожирением, для хорошего и стойкого терапевтического эффекта достаточно осматривать больных 1 раз в 1—2 мес. При посещении также подсчитывают энергетическую ценность и определяют состав пищи, внося соответствующие коррективы. Больному советуют приобрести весы для ежедневного взвешивания в домашних условиях.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий
SQL - 45 | 0,104 сек. | 11.86 МБ