Заживление переломов

В месте перелома одновременно происходят два противоположных процесса: с одной стороны, отмирание разрушенных тканей, а с другой — разрастание молодых клеток и тканей. Омертвевшие ткани подвергаются стерильному распаду и резорбируются путем фагоцитоза. Продукты распада некротических тканей, особенно надкостницы, стимулируют регенерацию костной ткани и являются в той или иной степени материалом для построения будущей костной ткани.
Уже в первые дни после П. попутно с рассасыванием гематомы начинается сложный пролиферативный процесс с постепенным развитием сначала соединительнотканной провизорной мозоли, а в последующем, к концу 1-й недели, остеоидной ткани. Последняя путем метаплазии превращается либо непосредственно в костную ткань (первичное заживление костной раны), либо сначала в хрящевую, а затем в костную (вторичное заживление костной раны). Развитие первичной костной мозоли происходит тем быстрее и совершеннее, чем точнее сопоставлены отломки и чем прочнее они закреплены.         
Патологическая анатомия регенерации костной ткани. Регенерация костной ткани наступает после нарушения целости кости при травме, воспалительных процессах, оперативных вмешательствах (резекция, костная пластика). В ходе регенерации образуется костная мозоль различной величины и формы, что зависит от локализации и характера повреждения. Как правило, размер мозоли превышает размер утраченной части кости. Мозоль возникает из камбиальных остеогенных элементов надкостницы, костного мозга, а иногда и параоссальных тканей. При соответствующей локализации повреждения в регенерации может принимать участие и ростковый хрящ эпифиза.
Развитие мозоли происходит по общим закономерностям регенерации (см.). При повреждении диафиза в регенерации участвует преимущественно надкостница, при нарушении целости эпифизов и губчатых костей — эндост. В периосте вначале образуется богатая клетками и сосудами зародышевая ткань, напоминающая грануляционную. Затем в ней дифференцируются костные балки или же островки хряща, которые позже также замещаются костными структурами. В губчатых костях регенерация начинается с пролиферации элементов эндоста с образованием остеогенной клеточно-волокнистой ткани, которая вытесняет костный мозг. Затем в этой ткани дифференцируются костные балки, минуя стадию хрящевой ткани.
Возникающие первоначально комплексы костных балок располагаются вне зависимости от условий функциональной нагрузки на кость. Они бывают построены из функционально неполноценной грубопучковой костной ткани (см.). Лишь в дальнейшем, подвергаясь перестройке, эта костная ткань замещается полноценной в функциональном отношении пластинчатой костной тканью и в то же время балки получают расположение, соответствующее функционально-анатомическим особенностям данного участка кости. В ходе регенерации происходит в той или иной степени перестройка всей поврежденной кости, а иногда и других костей, что связано с изменениями функциональной нагрузки и нейрогуморальной регуляции обмена веществ.
Помимо прямой механической утраты части кости, дефект может произойти и в результате некоторых дистрофических заболеваний (например, типа спонтанного рассасывания костей). Восстановление кости в подобных случаях напоминает по механизму образование мозоли с возникновением вначале неполноценной кости, которая в дальнейшем, в процессе перестройки, заменяется зрелой костной тканью.
На ход и течение костных репаративных процессов оказывают влияние многие факторы — алиментарные, эндокринные, неврогенные, а также внешние условия, свойства пострадавшей кости и пр. Замедление мозолеобразования отмечено у больных с авитаминозами (цинга, рахит, остеомаляция у беременных), при гиперфункции надпочечников, патологических состояниях головного или спинного мозга (опухоли, кровоизлияния с параличами, сирингомиелия, диссеминированный склероз, ранения спинного мозга), тяжелых сопутствующих травмах и множественных переломах костей, повреждениях периферических нервов и др. Мозолеобразование замедляется в связи с преклонным возрастом, общим упадком питания, расстройствами обмена, туберкулезом, сифилисом, а особенно при лучевой болезни, тем более если она вызвана изотопами, способными отлагаться в костной ткани (Sr90 и др.). Но самой главной причиной замедленного сращения перелома является неполноценная иммобилизация отломков.
Выраженное клиническое сращение переломов различных костей скелета наступает в различные сроки: кости фаланг — 2,5 нед.; метакарпальные, метатарзальные кости, ребро — 3 нед.; ключица — 3,5—4 нед.; кости предплечья, лодыжки — 7—8 нед.; диафиз плеча — 6—7 нед.; диафиз большеберцовой кости, шейка плеча — 8—9 нед.; обе кости голени — 10 нед.; диафиз бедра — 10—12 нед.; шейка бедра — 6 мес.; позвонки — 16—18 нед.; таз — 10 нед. Эти сроки следует считать условными, так как и после клинически выраженного сращения П. в костной мозоли происходят значительные изменения (трансформация) объема, формы, структуры, эластичности, плотности. Прежняя плотность и эластичность кости восстанавливаются через 1 год, а пластичность — через 2 года. К этому времени при хорошем сопоставлении костных отломков и нормальном течении репаративного процесса место П. становится почти незаметным даже на распиле кости. При неправильном сращении П. вследствие неустраненного смещения отломков наблюдается утолщение кости, искривление, укорочение и значительная деформация ее (рис. 9).

Рис. 9. Сформировавшаяся костная мозоль при неправильно сросшемся переломе бедра.

Заживление открытых переломов протекает по-разному. При асептическом заживлении раны мягких тканей первичным натяжением кость срастается, как и при закрытом П. При развитии же раневой инфекции гнойный процесс поражает не только мягкие ткани раны, но и кости (см. Остеомиелит.). Заживление П. часто сочетается с секвестрацией нежизнеспособных частей кости. Развитие мозоли проходит медленно, неравномерно, непрочно. В отдельных случаях могут легко возникать повторные П. (рефрактура).
Диагноз. В диагностике повреждения кости большое значение имеет анамнез. Сведения о механизме, обстоятельствах травмы помогают заподозрить вероятность перелома той или другой кости. Для установления клинического диагноза, однако, более достоверным является ряд визуальных и пальпаторных клинических признаков К визуальным признакам относятся изменение положения конечности (например, ротация конечности кнаружи при П. шейки бедра), нарушение формы и длины конечности, расстройства активных движений. К пальпаторным признакам относятся патологическая подвижность, болезненность и костная крепитация. В ряде случаев могут иметь значение и аускультативные признаки — нарушение звукопроводимости по длиннику кости.
Клинические методы диагностики в каждом случае должны сочетаться с рентгенологическим исследованием, которое позволяет прежде всего подтвердить правильность клинического диагноза, уточнить характер, особенности и локализацию перелома, направление и характер смещения костных отломков, наличие осложняющих факторов, как, например, вывихи, подвывихи и пр. Некоторые виды П. (трещины, надломы, П. мелких костей запястья и т. п.) вообще распознаются только рентгенологически. Рентгенологические данные имеют большое значение при оказании первой помощи и репозиции П. при выборе тех или других способов его лечения.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий
SQL - 47 | 0,111 сек. | 12.54 МБ