Злокачественные опухоли щитовидной железы

К злокачественным опухолям щитовидной железы относятся опухоли эпителиального (раки) и соединительнотканного (саркомы) происхождения. Сюда же включаются опухоли, исходящие из добавочных щитовидных желез (злокачественные аберрирующие струмы), опухоли, развивающиеся на фоне хронических неспецифических тиреоидитов (рак или саркома щитовидной железы на фоне струмы Хасимото или зоба Риделя); опухоли, имеющие гистологическую структуру обычного коллоидного зоба, но дающие отдаленные метастазы (метастазирующие аденомы).
Злокачественные опухоли щитовидной железы чаще развиваются на фоне предшествующего зоба (чаще узловой его формы), что позволяет рассматривать последний как предраковое заболевание. Старое представление о тиреотоксическом зобе, тиреоидитах типа Риделя и Хасимото как антагонистах злокачественных опухолей щитовидной железы не соответствует истине, так как на их фоне может развиваться злокачественный зоб.
По гистологической структуре различают две основные группы злокачественных опухолей щитовидной железы: высокодифференцированные (злокачественные аденомы, папиллярный рак, аденокарцинома) и низкодифференцированные (солидный, крупноклеточный анапластический, плоскоклеточный раки, все виды сарком). Высокодифференцированные опухоли щитовидной железы, особенно злокачественная аденома и папиллярный рак, отличаются довольно медленным ростом и относительно благоприятным прогнозом; низкодифференцированные опухоли характеризуются выраженной клинической и морфологической злокачественностью, плохим прогнозом. К редким опухолям щитовидной железы относятся злокачественная хемодектома, гемангиоперицитома; иногда наблюдается изолированная форма лимфогранулематоза щитовидной железы.
Различают четыре стадии злокачественного зоба. I стадия: небольшая инкапсулированная опухоль располагается в одной из долей щитовидной железы; II стадия: а) опухоль занимает половину щитовидной железы, прорастает ее капсулу, подвижна; б) опухоль тех же или меньших размеров с односторонними подвижными шейными лимфатическими узлами, пораженными метастазами; III стадия: а) опухоль занимает больше половины или всю щитовидную железу, спаяна с соседними органами, ограничена в подвижности; б) опухоль тех же или меньших размеров, но с двусторонними метастазами в шейных лимфатических узлах; IV стадия: опухоль прорастает окружающие ткани и органы, неподвижна; опухоль любых размеров, но с отдаленными метастазами.
Злокачественный зоб чаще наблюдается у женщин в возрасте 40—60 лет, но в последние годы отмечается увеличение числа случаев роста злокачественных опухолей щитовидной железы у детей и подростков.
Клиническая картина. Злокачественный зоб в I стадии протекает бессимптомно. При прорастании опухоли за пределы капсулы щитовидной железы больные ощущают присутствие как бы инородного тела, чувство давления на трахею. В более поздних
стадиях болезни появляются затруднения дыхания и глотания вследствие вовлечения в процесс возвратного нерва, охриплость, затем боли в области щитовидной железы, отдающие в затылок, ухо.
Злокачественный зоб рано метастазирует по лимфатическим и кровеносным путям. Метастазы прежде всего возникают в регионарных лимфатических узлах шеи, распространяются вдоль сосудисто-нервных пучков шеи, затем в надключичных областях и в верхнем отделе переднего средостения. Из внутренних органов на первом месте по частоте поражения стоят легкие, несколько реже бывают метастазы в кости.
В области щитовидной железы определяется плотная опухоль, которая вначале расположена асимметрично. Явления дистиреоза обычно отсутствуют. При сращении опухоли с окружающими тканями нарушается подвижность железы при глотании. Часто опухоль сдавливает трахею и пищевод, распространяется загрудинно. При сращении с кожей последняя изъязвляется вдоль грудино-ключично-сосковых мышц, в надключичных областях прощупываются увеличенные лимфатические узлы.
Клиническая картина злокачественного зоба в детском и юношеском возрастах не отличается от таковой у взрослых, но заболевание развивается медленно, иногда тянется годами, кроме того, на первый план выступают регионарные метастазы; последние вследствие медленного развития нередко принимают за туберкулезный лимфаденит.
Добавочные (аберрирующие) щитовидные железы могут располагаться по всему ходу первичной закладки щитовидной железы — от корня языка до дуги аорты и в стороны до трапециевидных мышц; они являются пороком развития, не имеют связи с основной щитовидной железой, могут озлокачествляться. В последние годы в литературе появилась тенденция к признанию метастатической природы аберрирующих струм. Этот вопрос пока остается спорным.
Своеобразной опухолью щитовидной железы является метастазирующая аденома — морфологически доброкачественная, но дающая метастазы в кости, реже во внутренние органы.
Диагноз злокачественного зоба в начальных стадиях труден, так как инкапсулированная опухоль щитовидной железы не имеет признаков, позволяющих отличить рак от зоба. При распространенном опухолевом процессе диагноз уже не представляет затруднений.

С целью уточнения диагноза широко используют цитологический (пункционная биопсия), рентгенологический (пневмотиреоидография) и радиологический (сканирование) методы диагностики. В сомнительных случаях целесообразно пользоваться срочным гистологическим исследованием опухоли во время операции.
Лечение. Наиболее рационально комплексное лечение, включающее радикальную операцию, лучевую терапию в пред- или послеоперационном периоде, гормоно- и химиотерапию. Доминирующим методом в системе комплексной терапии является радикальная операция (см. Зоб, лечение) на первичном очаге (субтотальная или полная тиреоидэктомия) и фасциально-футлярное иссечение клетчатки и лимфатических узлов шеи. Методы экономных операций, типа энуклеации, резекции оказались малоэффективными.
Гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка щитовидной железы допустима только в I стадии, во II — субтотальная или полная тиреоидэктомия, во всех остальных стадиях— полная тиреоидэктомия. Фасциально-футлярное иссечение клетчатки и лимфатических узлов шеи соответственно с одной или обеих сторон производят у больных во II—III стадиях болезни, причем при обширном метастатическом процессе в лимфатических узлах шеи выполняют операцию Крайла. Учитывая физиологические особенности детского организма, хирургическое вмешательство у детей и подростков следует ограничить, как правило, субтотальной тиреоидэктомией.
Операцию на лимфатических путях шеи производят так же, как у взрослых.
Предоперационную лучевую терапию (главным образом дистанционная гамма-терапия) производят во II—III стадиях болезни с целью девитализации опухоли, создания более абластичных условий для операции. Послеоперационную лучевую терапию (с 3 полей 4000—6000 рад) проводят всем больным для воздействия на пути метастазирования, для ликвидации опухолевых элементов, могущих остаться в ране, и, наконец, для воздействия на остатки опухоли, которые невозможно было удалить во время операции.
При злокачественном аберрирующем зобе производят фасциально-футлярное иссечение клетчатки и опухолевых узлов шеи и гомолатеральную гемитиреоидэктомию. Лучевая терапия по тем же принципам, что и при злокачественных опухолях основной щитовидной железы.
При метастазирующей аденоме осуществляют субтотальную или полную тиреоидэктомию с последующим лучевым лечением метастатических очагов. При солитарных метастазах и общем удовлетворительном состоянии больных возможно оперативное удаление одиночных метастазов.
Внедрение в медицинскую практику радиоактивного йода (J131, J132) позволило расширить рамки лечебных мероприятий при злокачественном зобе и брать на лечение больных в IV стадии. На первом этапе лечения у таких больных производят полную тиреоидэктомию и удаление лимфатических узлов и клетчатки шеи, на втором — лечение радиоактивным йодом. Доза радиоактивного йода—80—100 мкюри с двухмесячным интервалом до ликвидации метастазов. Можно применить и меньшие дозы — 35—50 мкюри с месячным интервалом. Применение радиоактивного йода без удаления первичного очага бесцельно. Установлено, что со снижением дифференцировки клеток способность к поглощению ими радиоактивного йода понижается. Поэтому лишь у части больных опухоль поглощает радиоактивный йод в количествах, достаточных для получения положительного результата.
Лучевая терапия (рентгенотерапия, дистанционная гамма-терапия, радиоактивный йод) как самостоятельный метод лечения является сугубо паллиативным средством.
Гормонотерапия больных со злокачественными опухолями щитовидной железы находит все более широкое применение. Вводят тиреоидин, избыточные дозы которого подавляют функцию тиреотропного гормона гипофиза, стимулирующего развитие опухолей щитовидной железы. Тиреоидин назначают после радикального лечения (0,3—0,4 г ежедневно), но главным образом его дают при множественных метастазах злокачественного зоба (2—3 г в сутки тиреоидина или 200—600 мкг трийодтиронина). Препараты следует применять длительно и непрерывно.
Лучшие отдаленные результаты лечения больных со злокачественным зобом дает комплексный метод лечения.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий
SQL - 47 | 0,130 сек. | 12.43 МБ