Лечение аппендицита при беременности

Лечение. Чрезвычайно важно возможно раньше поставить диагноз, чтобы своевременно произвести операцию по поводу аппендицита, а не по поводу возникших уже осложнений.
При остром аппендиците хирургическое вмешательство необходимо в первые 24 ч от начала приступа, причем брюшную полость зашивают наглухо, и прерывания беременности не требуется.
Глухое зашивание брюшной раны применяют, чтобы создать надежный брюшной пресс для предстоящих родов и предупредить эвентрацию кишок, если роды наступают вскоре. В нужных случаях, при наличии явлений перитонита и при опорожненной матке вполне показаны кольпотомия, дренаж по Микуличу и т. п.
Подойти к червеобразному отростку можно несколькими путями. При беременности раннего срока (6—10 недель) в незапущенных случаях, когда имеется уверенность, что слепая кишка подвижна и что поражен только червеобразный отросток, показан косой разрез (Мак-Бурнея). При беременности позднего срока более предпочтителен срединный разрез брюшной стенки, так как нередко из-за наличия обширных спаек и особенно при тазовом положении червеобразного отростка доступ к нему бывает затруднен. При срединном разрезе имеется возможность подробно осмотреть
соседние органы, которые могут быть поражены одновременно с аппендиксом.
Косой разрез проводят над пупартовой связкой на 3—4 см внутрь от spina ilei anterior superior. Разрез соответствует направлению волокон косой мышцы живота. При вскрытии кожи, клетчатки и апоневроза скальпелем разделяют сначала сухожильные волокна большой косой мышцы, затем сухожилия малой косой мышцы и, наконец, разрезают продольно или поперечно брюшину.
По вскрытии брюшины приподнимают брюшную стенку и осматривают слепую кишку. Затем ее выводят тупым пинцетом или пальцами наружу и оттягивают кверху и к середине, чтобы лучше видеть заднюю поверхность илеоцекального угла.
В редких случаях червеобразный отросток не виден, так как он «спрятан» в стенке слепой кишки. Путем ощупывания удается точно определить его положение. После этого проводят разрез по наружному краю червеобразного отростка, освобождают последний от спаек брюшины и «восстанавливают» таким образом его брыжейку. Если слепая кишка не может быть выведена наружу, что обыкновенно наблюдается в тех случаях, когда она плотными спайками прикреплена к задней подвздошной области, то надо надрезать париетальную брюшину вдоль всего наружного края слепой кишки, после чего последняя получит подвижность.
Найдя свободный червеобразный отросток, надо прежде всего перевязать его брыжейку. Это достигается проведением под червеобразным отростком, ближе к месту выхода его из слепой кишки, кетгутовой лигатуры, которой оттягивают брыжейку по направлению к свободному ее краю. Затем аппендикс от нее отсекают возможно ближе к месту его выхода. Нередко после отсечения брыжейки от отростка наблюдается значительное кровотечение; оно происходит из маленькой артерии, расположенной на месте соединения аппендикса и слепой кишки. В таких случаях надо обязательно отдельной тонкой лигатурой перевязать сосуд, иначе может образоваться гематома. Поэтому при перевязке брыжейки, растянув слегка ее, надо под контролем зрения определить нужное место вкола иглы; эта манипуляция дает возможность избежать указанного осложнения. Место отсечения аппендикса (ближе к слепой кишке) зажимают пинцетом Кохера, а затем перевязывают (по снятии пинцета) лигатурой, конец которой после перевязки отрезают. Выше места перевязки отсекают аппендикс и культю смазывают настойкой йода. Инструменты по выполнении данного раздела операции меняют. Образовавшуюся культю погружают в карман, образованный из наружного покрова слепой кишки в месте выхода червеобразного отростка. Погружение культи производят при помощи анатомического пинцета. После погружения культи стенку кишки зашивают тонким шелком.
По окончании операции осматривают восходящую кишку и петли тонкого кишечника, чтобы быть уверенным в отсутствии перегибов и сдавлений спайками и сращениями, которые должны быть устранены. Брюшная стенка зашивается наглухо.
При срединном разрезе брюшной стенки также послойно разрезается кожа, подкожная клетчатка, апоневроз, мышцы и брюшина, а в дальнейшем поступают, как было сказано выше.
При аппендэктомии в неосложненных случаях, в начале или в середине беременности нет необходимости опоражнивать матку от плодного яйца, как per vaginam (искусственный аборт), так и per abdomen.
Клиническими наблюдениями установлено, что при условии минимальной травмы окружающих тканей хирургическое вмешательство редко влечет за собой нарушение беременности. Удлинение разреза, потягивание за брюшину, введение тампонов в малый таз, травмирование матки и придатков могут явиться причиной ее прерывания (Н. А. Виноградов).
Когда налицо явления раздражения брюшины, предпочтительнее пользоваться, как уже указывалось, срединным разрезом, а не параректальным, как рекомендовал Lehnander. Срединный разрез создает наиболее благоприятные возможности для детального обследования брюшной полости.
Когда речь идет об удалении червеобразного отростка в конце беременности, особенно при начинающемся перитоните или при тазовом положении аппендикса, необходимо освободить матку от плодного яйца и дренировать брюшную полость через заднее дугласово пространство с выводом резиновой дренажной трубки во влагалище.
При перитоните, возникшем на почве аппендицита в конце беременности, необходимо сначала опорожнить матку, а затем удалить червеобразный отросток. Роды или оказание акушерской помощи после непосредственно предшествующей операции аппендэктомии может ухудшить послеоперационное течение (Г. Г. Гентер).
В пользу необходимости опорожнения матки при остром осложненном аппендиците говорит и то, что после операции наблюдается значительное число самопроизвольных абортов и преждевременных родов. Причина преждевременного нарушения беременности объясняется травмой, которая наносится в процессе операции, а также влиянием интоксикации.
Не легко бывает решить вопрос о предпочтительности выбора влагалищного или брюшностеночного метода прерывания беременности. Безусловно, что прерывание беременности через влагалище имеет явные преимущества.
Однако возможность прерывания беременности влагалищным путем обусловливается степенью подготовленности родовых путей, сроком беременности, состоянием плода и самой женщины. Так, при подготовленном зеве возможно наложение щипцов, извлечение плода, перфорация головки плода с последующей краниоклазией и т. п., при неподготовленном зеве — влагалищное кесарево сечение.
И только в тех случаях, где прерывание беременности влагалищным путем в силу тех или иных причин не представляется возможным, производится брюшностеночное кесарево сечение с последующим удалением измененного аппендикса.
В этих случаях рекомендуется поступать следующим образом:
1) по возможности отграничивать брюшную полость от тела матки большими марлевыми компрессами, 2) разрез матки производить по передней поверхности и по средней линии, руководствуясь расположением круглых связок, 3) по вскрытии матки без промедления   извлекать плод, перерезая пуповину между зажимами Кохера, 4) после удаления последа подтягиванием за пуповину захватывать матку пальцем за верхний угол разреза и подтягивать кверху в просвет брюшной раны, не выводя ее наружу, 5) поверх компрессов, наложенных вокруг матки, накладывать чистые марлевые компрессы и после этого большого размера тупой кюреткой (Винтера) обследовать полость матки и удалить из нее возможные остатки плодного яйца или децидуальной оболочки и только после этого приступать к наложению швов на разрез матки.
Разрез матки закрывается тремя этажами узловатых кетгутовых швов. В стенку матки, параллельно зашитому разрезу, вводится раствор пенициллина и стрептомицина.
После зашивания матки ее покрывают марлевым компрессом, предварительно смоченным в теплом физиологическом растворе и отжатым, и затем удаляют все компрессы, которыми матка была отграничена от брюшной полости. После этого, отведя рукой матку в левую половину брюшной полости, приступают к ревизии подвздошной области и илеоцекального угла. Обнаружив измененный аппендикс, приступают к его удалению.
Дренирование брюшной полости осуществляется за счет введения марлевых тампонов с одной (правой) или с обеих боковых сторон брюшной стенки, для чего производятся дополнительные косые разрезы в подвздошной области длиной в пять — шесть см. С той же целью вместо марлевых тампонов могут применяться резиновые или полиэтиленовые дренажные трубки, которые могут также использоваться и для введения через них в брюшную полость пенициллина, стрептомицина и других антибиотиков.
В отдельных случаях (при наличии гнойника в заднем дугласовом пространстве) предпочтительнее производить дренирование через задний влагалищный свод, а в некоторых случаях — сочетать его с дренированием через наружную брюшную стенку.
Срединный разрез брюшной стенки обычно закрывается наглухо, лишь в нижнем углу раны оставляется маленькое отверстие, через которое проводится в брюшную полость резиновый катетер для введения антибиотиков.
Когда аппендикс удалить не удается, так как он глубоко впаян в ткани и нередко бывает распавшимся, техника широкого дренирования приобретает особенно большое значение.
В исключительных случаях операцию кесарева сечения приходится сочетать с операцией надвлагалищной ампутации матки с целью создания наилучших условий для оттока гноя из брюшной полости и создания максимальных возможностей «покоя» слепой кишке с червеобразным отростком (например, в случаях тазового положения аппендикса или при невозможности его удалить в случаях разлитого перитонита):
Как правило, перед закрытием брюшной раны в брюшную полость вливается 100 мл теплого 1/2 % раствора новокаина с 200 000 ЕД пенициллина и 500 000 ЕД стрептомицина.
Аналогичный раствор вводится в течение нескольких дней после операции (три раза в сутки) через тонкий резиновый дренаж, устанавливаемый при зашивании брюшной стенки в нижнем отделе раны.
После операции больная укладывается на мягкую кровать; верхнюю часть туловища несколько приподнимают (так называемое фовлеровское положение) для лучшего оттока гноя из брюшной полости через дренаж, выведенный во влагалище (через задний свод) и через дренаж брюшной стенки. Больной назначается (в течение ряда дней) капельное внутривенное введение водно-солевого раствора, глюкозы с аскорбиновой кислотой, препарата Л-103, аминокровина и т. п.
Одновременно производятся инъекции антибиотиков (пенициллина, стрептомицина и т. п.), назначаются вдыхание кислорода, сердечные средства и т. д.
Как уже было отмечено, беременных женщин следует оперировать, как только установлен диагноз аппендицита в любой фазе воспаления. Когда по тем или иным причинам операция не была произведена своевременно, то дожидаться нового приступа (после благополучно перенесенного) не следует. Клинические наблюдения показывают, что рецидивирующий аппендикулярный приступ протекает зачастую тяжелее, чем предшествующий. При аппендикулярном инфильтрате у беременной женщины надлежит принять все меры к его ограничению и рассасыванию. После рассасывания инфильтрата показана аппендэктомия. Недопустимо выписывать из стационара беременную женщину с аппендикулярным инфильтратом (Н. А. Виноградов).
В пользу немедленного оперирования при распознанном аппендиците говорят клинические наблюдения: больные, оперированные в первый день приступа, почти как правило, выздоравливают; более позднее оперативное вмешательство, несомненно, ухудшает прогноз.
При разлитом септическом перитоните операция должна быть произведена обязательно в первые часы заболевания, иначе прогноз почти безнадежен. В таких случаях в основу операции должен быть положен принцип широкого дренирования брюшной полости.
Если приступ острого аппендицита возник в процессе родового акта и роды очень близки к завершению, то следует дождаться рождения ребенка и вы хождения последа, и после этого приступить к чревосечению для удаления отростка.
Опорожнение матки при самопроизвольном прерывании беременности через естественные родовые пути в первые дни- послеоперационного периода может обусловить разрушение спаек и капсулы, отграничивающей аппендикулярный абсцесс. Оказание в этих случаях необходимой акушерской помощи, особенно при беременности больших сроков, может представить затруднения и привести в последующем к серьезным осложнениям. Следует избегать грубой пальпации живота через наружную брюшную стенку и массажа матки. Полость матки опорожняется от остатков плодного яйца или контролируется только с помощью инструментального метода. Дренаж брюшной раны и введение антибиотиков благоприятно сказываются на послеоперационном течении. В послеоперационном периоде больным, имевшим гангренозный или перфоративный аппендицит, следует, помимо антибиотиков, вводить противогангренозную и противоколитную сыворотки. Иногда послеоперационное течение может осложниться возникновением кишечных свищей и эвентрацией. Глубокий парез кишечника создает условия для возникновения непроходимости. При подобных осложнениях может быть показана подвесная энтеростомия (И. И. Сапрыгин).
Уход после операции в осложненных случаях обычный для подобной категории больных, а именно: массивное капельное введение жидкостей — 5% раствора глюкозы, физиологического раствора поваренной соли, противошоковых жидкостей, белковых препаратов, крови, антибиотиков, сердечных и наркотических средств. Общее количество вводимой жидкости за сутки составляет 3—4 л.
Особого внимания требует состояние желудочно-кишечного тракта. По возможности не следует прибегать к слабительным средствам и очистительным клизмам. Заслуживает внимания применение (со второго послеоперационного дня) вазелинового масла внутрь по одной столовой ложке, ежедневно, при назначении легкой диеты, преимущественно жидкой.
При сохранении беременности показан постельный режим и назначение средств, снижающих возбудимость матки.
Искусственное прерывание беременности при небольшом ее сроке, в случае осложнения аппендицитом, следует отложить и производить не ранее, как через 2—3 недели при гладком течении послеоперационного периода.
Беременная, перенесшая аппендэктомию, должна считаться нетрудоспособной в течение 30—35 дней с момента операции. Этот срок может быть удлинен в зависимости от профессии беременной, тяжести случая, характера произведенного вмешательства и заживления раны.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий
SQL - 45 | 0,118 сек. | 12.43 МБ