Лечение бронхиальной астмы

Лечение бронхиальной астмы можно разделить на каузальное, патогенетическое и симптоматическое.
1. Каузальное лечение. Наиболее важно, но и трудно определить аллерген и притом как можно раньше, до появления выраженной чувствительности к неспецифическим раздражителям (холод, запахи, эмоции и т. п.) и особенно до возникновения полиаллергии и воспалительных осложнений. В ранних стадиях бронхиальной астмы аллерген можно нередко выявить путем тщательного расспроса и так называемых элиминационных проб.
Например, при исключительно ночных приступах Б. а. следует попытаться заменить матрасы, подушки ватными, поролоновыми. Весенне-летние обострения заболевания и прекращение приступов с наступлением морозов заставляют думать о сенной бронхиальной астме или вызванной плесневыми грибками. Временные изменения условий жизни (выезд в командировку, санаторий) иногда ведут к исчезновению приступов. Это направляет мысль врача на поиски «домашних» аллергенов. Инфекционно-аллергическую природу приступов также нередко можно определить из анамнеза. Окончательное определение аллергена возможно с помощью кожных проб с существенным дополнением — пробой на провокацию приступа после вдыхания аэрозоля вероятного аллергена. Если аллерген выявлен, наиболее целесообразным является устранение его из окружения больного или из его организма: перемена профессии, квартиры, санация инфекционных очагов, борьба с инфекцией.
2. Патогенетическое лечение. Если удаление аллергена невозможно, следует попытаться снизить чувствительность к нему путем планомерного внутрикожного или аэрозольного введения подпороговых доз аллергена с постепенным нарастанием дозировки, пока не будет отсутствовать реакция даже на значительные дозы. При инфекционно-аллергической бронхиальной астме  с успехом используют аутовакцину. Такие курсы приходится, однако, проводить неоднократно, так как снижение чувствительности носит временный характер. Трудоемкость лечения компенсируется его эффективностью (до 90%), тем более высокой, чем раньше начато лечение. При полиаллергии более рациональной является попытка неспецифической десенсибилизации. Нейтрализация антител (блокирование их) достигается введением с определенным ритмом (2—3 раза в неделю) и в нарастающих дозировках неспецифических раздражителей (инъекции экстракта алоэ, препаратов золота, крови больного и др.). При этом избегают выраженных реакций.
Применяют и другую методику, направленную на получение более выраженной, даже лихорадочной реакции, причем следующую инъекцию, часто той же дозы, делают только после полного завершения реакции. Раздражителями служат: эритемные дозы ультрафиолетовых лучей, облучение рентгеновыми лучами, инъекции рыбьего жира по Филатову, молока, необензинола, раствора серы (Sulfur depuratum) в масле (0,5 г Х100 мл) внутримышечно от 0,2 мл, повышая до 2,5 мл. Эта терапия «раздражением», рассчитанная на «истощение» антител, по-видимому, вызывает и стимуляцию системы «межуточный мозг — гипофиз — надпочечники» с усилением продукции гликокортикоидов (по типу стресс) и соответствующим эффектом. Трудности терапии раздражением заключаются, однако, в сложности подбора адекватной дозировки. Наряду с хорошими результатами наблюдается и ухудшение.
Воздействие гликокортикоидами осуществляется путем стимуляции коры надпочечников парентеральным введением АКТГ, внутрь кортизона, гидрокортизона или их производных, обладающих меньшим влиянием на минеральный обмен (преднизон, преднизолон), либо совсем его не оказывающими (триамсинолон, дексаметазон). Гликокортикоиды тормозят синтез белка, в том числе, вероятно, и антител (уменьшение содержания глобулиновой фракции сыворотки), снижая этим количественно реакции антиген — антитело, лежащие в основе аллергической реакции; обладают противовоспалительным действием, уменьшают проницаемость сосудов, противодействуя отеку слизистой оболочки бронха. Это делает гормоны надпочечника самым мощным средством борьбы с тяжелым астматическим состоянием и предупреждения приступов. Возможные осложнения при такой терапии заставляют ограничивать ее только тяжелейшими случаями, где остальное лечение безуспешно.
Показания — некупирующийся астматический статус. Тактика: большие дозы (30—60 мг) растворимого соединения преднизолона внутривенно или 40—60 мг преднизолона внутрь в первые сутки, в крайнем случае и во вторые сутки приступа. Если этим удалось купировать приступ, лечение можно прекратить сразу, не опасаясь гипокортицизма, так как атрофия надпочечников и гипофиза не успела наступить. В дальнейшем лечение продолжают симптоматическими средствами. При более длительном применении больших доз гормонов приходится уменьшать их постепенно: сначала на 5 мг, а затем на 2,5 мг в день, подыскивая наименьшую дозу, достаточную для профилактики частых приступов, инвалидизирующих больного. Обычно этого удается добиться дозами 10—15 мг преднизона в день, иногда оказывается достаточно 5 мг.
Длительность лечения различна. В одних случаях оно необходимо только в особо угрожаемый период (например, при сезонных обострениях), после чего может быть на длительный срок прекращено. В других оно должно быть постоянным, так как при попытках отмены наступает рецидив. Ряд больных принимает стероидные гормоны непрерывно в течение 6 лет и более. Дозировка при этом должна быть гибкой. Поскольку длительное применение гормонов нарушает механизмы их физиологической регуляции, врач должен следить за тем, чтобы дозы соответствовали повышенной в них потребности при любой чрезвычайной ситуации — интеркуррентная инфекция, психическая травма, любое оперативное вмешательство, даже малое (например, удаление зуба). Кроме того, необходимо следить за возникновением болей в животе, весной и осенью производить рентгеноскопию желудка (возможность образования «немых» язв), контролировать артериальное давление и систематически проверять мочу на содержание сахара. Во избежание остеопороза применяют анаболический гормон, например неробол, метиландростендиол, 3—4 недели по 10 мг с месячными перерывами в течение 3 мес. ежегодно. При изжоге назначают мел в комбинации со жженой магнезией через 2 часа после еды. Диета должна быть богата калием (овощи, фрукты, картофель, орехи, изюм).
При инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы необходимо комбинировать гормоны с антибиотиками и сульфаниламидными препаратами. Показанием к применению гормонов является непереносимость антибиотиков, что вынуждает в период инфекционной вспышки применять их под защитой преднизона. Применение АКТГ менее целесообразно, так как препараты содержат балластный белок, который может вызвать сенсибилизацию; описаны случаи тяжелых анафилактических реакций, вплоть до смертельных, особенно при внутривенном введении АКТГ. Однако у некоторых больных эффект оказывает только АКТГ — внутримышечно через каждые 6 час. по 5—15 мг, препараты пролонгированного действия — в той же дозе 1—2 раза в сутки. Противопоказания к гормональному лечению: язвенная болезнь, диабет, ожирение с наклонностью к отекам, психозы в анамнезе.
Значительно более слабого, но иногда вполне удовлетворительного эффекта удается добиться применением салицилатов в дозе 3—5 г в день внутрь, внутривенно 2—5 мл 10% раствора салицилового натрия (А. 3. Чернов) и особенно ацетилсалициловой кислоты, которая в дозах 1—1,5 —2 г у многих больных купирует приступ. Вероятно, наряду с противовоспалительным действием салицилаты оказывают и косвенное воздействие через гипофизарно-надпочечниковую систему.
Исходя из значения гистамина в реализации приступа, были предприняты попытки десенсибилизации к гистамину, а затем к гистамин-белковому комплексу — гистамин-азопротеину, или гистоглобину. Несмотря на бесспорный, хотя и временный, эффект, механизм действия этих инъекций остается неясным. Лечебное действие тиосульфата (внутривенные инъекции 2—10 мл 10% раствора тиосульфата натрия через день) в комбинации с большими дозами аскорбиновой кислоты (2—3 г в день) объясняется усилением активности ферментов, расщепляющих гистамин и серотонин под влиянием увеличения редокс-потенциала. Синтетические антигистаминные вещества оказались неэффективными.
Важное практическое значение имеет лечебная гимнастика с преимущественным применением дыхательных упражнений. Основным при этом является режим дыхания в определенном ритме с замедлением выдоха без его форсирования («выдох на тормозах») и с участием в дыхании диафрагмы. При выдохе полезно повышать давление в легких путем сужения голосовой щели или губ (свист, пение, выдох через трубочку). Этим больной избавляется от «дыхательной паники», когда, стремясь выдохнуть быстрее, он еще больше затрудняет дыхание, так как сопротивление в бронхах растет пропорционально квадрату скорости движения воздуха в них. Таким образом, дыхательные упражнения при бронхиальной астме способствуют развитию полного дыхания с преимущественной тренировкой выдоха. Кроме того, лечебная гимнастика преследует цели выравнивания вегетативной дисфункции, противодействуя возникновению функциональных отклонений со стороны дыхательного аппарата, и оказывает психотерапевтическое воздействие на больного.
О значении психотерапии свидетельствует блестящий эффект плацебо (30—40% случаев). По утверждению многих больных, каждое новое лекарство сначала помогает, а потом перестает действовать. Доверие больного — основа всякой психотерапии — достигается при бронхиальной астме с трудом, если у больного позади уже годы лечения. Прежде чем что-либо назначать, нужно тщательнейшим образом выяснить, что, в каких дозах и в каких сочетаниях уже применялось, и особенно — не вызывали ли какие-нибудь лекарства аллергических проявлений.
3. Симптоматическое лечение — купирование приступа. В большинстве случаев эффективен адреналин или комбинация адреналина с питуитрином Р (астмолизин) подкожно 0,2—0,5 мл. При отсутствии эффекта через 5—10 мин. инъекцию повторяют. Действие его кратковременно. При астматическом статусе адреналин малоэффективен. Требует осторожности применение адреналина при сочетании бронхиальной астмы с атеросклерозом мозговых и коронарных сосудов, гипертиреозом, сердечной недостаточностью с наклонностью к аритмиям. Часто достаточно эффективной оказывается ингаляция с помощью ручного распылителя раствора адреналина 1 : 1000 (за рубежом 1 : 100 !) или (лучше) 0,5 мл 0,5% раствора изопропил-норадреналина — изадрина (эуспирана, новодрина, аллюдрина). Эффект наступает обычно после 3—4 вдыханий, при большем количестве вдохов может быть побочное действие: сердцебиение, головокружение, возбуждение, потливость.

Менее надежно и чаще вызывает побочное действие перлингвальное применение таблеток эуспирана или новодрина в дозе 5—10—15 мг.
Атропин, ослабляя бронхоспазм, угнетает секрецию мокроты, что затрудняет отхаркивание. В настоящее время атропин применяют только в виде аэрозолей в дозе 0,2— 0,5 мл раствора 1 : 1000.
Наиболее эффективны внутривенные вливания теофиллин-этилендиамина или эуфиллина (диафиллина, синтофиллина). Рекомендуемая обычно доза 0,24 г может быть при необходимости увеличена до 0,5 г. Основным требованием является медленное введение (1—2 мин. на каждые 0,1 г вещества). При астматическом состоянии — капельное введение 0,5 г на 300 мл физиологического раствора (ввести за 1,5— 2 часа).
Несколько менее эффективен дипрофиллин — 10—20 мл 2,5% раствора. Благодаря менее раздражающему влиянию на ткани он может быть введен внутримышечно. При отсутствии этих препаратов может быть использован кофеин в аналогичных дозах на фоне седативной терапии (0,05 г люминала, 0,025 г пипольфена или 0,05 г димедрола).
Некупирующийся приступ бронхиальной астмы нередко прекращается после внутривенного введения новурита — 0,5 мл (не при поражениях сердца), особенно при последующем введении 10—20 мл 40% раствора глюкозы.
Для выведения очень вязкой мокроты вводят внутривенно 2—10 мл 10% раствора йодистого натрия (при отсутствии повышенной чувствительности к йоду). В этих же целях многие авторы рекомендуют введение бронхоскопа и отсасывание содержимого. По всей вероятности, при этом происходит рефлекторное усиление секреции жидкости, как при рвоте.
При тяжелых затяжных приступах показано внутривенное введение 25—30 мг растворимого соединения преднизолона. Эффект обычно наступает через полчаса-час; при приеме внутрь он наступает медленнее и менее выражен. В случае необходимости доза может быть повторена через 2—3 часа. Вспомогательное значение имеют банки, горчичники, массаж мышц грудной клетки, горячие ручные и ножные ванны, горячий чай, курение астматола.
Эфедрин, обычно недостаточно эффективный во время приступа, полезен в профилактике приступа и при первых признаках его появления, если дозировка индивидуально подобрана. Обычно достаточно полтаблетки по 0,025 г, но иногда приходится давать 2—2,5 и даже 4(!) таблетки, т. е. 0,1 г, для достижения эффекта; при этом необходимо учитывать возможные побочные действия: возбуждение, сердцебиение, повышение артериального давления, потливость, задержка мочеиспускания (при аденоме предстательной железы). Возбуждение нейтрализуют комбинацией эфедрина с антигистаминными препаратами. Еще большее устранение побочного действия достигается комбинацией эфедрина с резерпином. Категорически запрещаются опиаты, морфин, промедол, текодин, так как возможна смерть от остановки дыхания.
Эуфиллин или теофиллин по 0,1 г (вызывает раздражение желудка), теобромин или лучше дипрофиллин по 0,2—0,25 г рекомендуется давать после каждой еды. При ночных приступах — профилактически свеча с эуфиллином, лучше — дипрофиллином (0,5 г), или микроклизма из 100 мл 0,5% раствора эуфиллина или 50—75 мл 10% раствора дипрофиллина. Эффективен комбинационный препарат—теофедрин (антастман), в основе действия которого лежат пуриновые производные и эфедрин.
йодистый калий — испытанное противоастматическое средство, обладающее не только отхаркивающим, но и бронхолитическим действием. Эффективен только в больших дозах (3 г в день и даже больше), дробными дозами — в растворе, принимаемом после еды; запивать стаканом воды или молока (горячего). При отсутствии противопоказаний (повышенная чувствительность к йоду, малейшее указание на тиреотоксикоз, острый воспалительный процесс, туберкулез) дают в течение 3—4 дней с такими же перерывами повторно.
Хирургические методы лечения. Вагосимпатической блокадой но А. В. Вишневскому нередко удается купировать приступ и удлинить межприступные периоды. Более сложное интраторакальное вмешательство на пограничном стволе, предложенное Димитровым-Сокоди (D. Dimitrov-Szokodi, 1960), пока не получило большого распространения. Наибольшим вниманием пользуется относительно несложная операция Накаямы — резекция каротидного гломуса. Оверхольт (В. Overholt, 1962), проведя одностороннюю денервацию 160 больным, получил положительный эффект больше чем у половины из них. Однако ряд авторов указывает на временность или неубедительность эффекта.
Рекомендовать определенный курорт трудно, так как индивидуальная переносимость к обстановке различна. Как правило,
плохо переносится Черноморское побережье Кавказа, хорошо — Южный берег Крыма, особенно осенью. Некоторые больные чувствуют себя хорошо в Кисловодске и горных санаториях (Нальчик), за исключением страдающих «застарелой астмой» с тяжелой эмфиземой.   

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
SQL - 61 | 0,351 сек. | 11.98 МБ