Лечение инфицированных ран

Лечение в периоде инкубации инфекции. Попытки предупредить развитие инфекции местным воздействием антисептическими средствами успешны только при ничтожных ранениях (открытая бытовая и производственная микротравмы). Обычно вполне достаточно смазать ранку спиртовым раствором йода (йодной настойкой) и наложить сухую асептичную повязку. Можно рекомендовать клей Л. Г. Школьникова (клей «БФ-2» с добавлением формалина). Нанесенный на свежую ранку или царапину после прекращения кровотечения, он образует достаточно прочную антисептическую пленку.
При ранах с небольшим поверхностным дефектом мягких тканей (например, на кончике пальца кисти) обычно эффективно применение сухой повязки, посыпанной слоем стрептоцида, норсульфазола или порошка борной кислоты (Ac. boricum pulveratum).
На ране образуется корка, под которой происходит заживление.
При более значительных ранах надежным средством предупреждения раневой инфекции служит только оперативное вмешательство — первичная (превентивная) хирургическая обработка раны. Задачи этой операции: как максимум — обеспечить заживление раны первичным натяжением; как минимум — достигнуть неосложненного заживления вторичным натяжением или хотя бы наименее тяжелого течения инфекции, если она все же разовьется в ране.
Для решения максимальной задачи случайную или боевую рану с большой зоной повреждения и бактериальным загрязнением нужно превратить в хирургическую резаную, практически асептичную и устранить ее зияние, наложив швы.
Минимальную задачу решают менее радикальным вмешательством, придавая ране более простую форму, удаляя лишь часть нежизнеспособных и загрязненных тканей и сохраняя (или даже усиливая) зияние, обеспечивающее свободный отток из раны наружу.
Между этими двумя крайностями имеется ряд вариантов например вполне радикальную обработку раны не завершают зашиванием, оставляя заживать per secundam, и т. д.
Первичной хирургической обработке подлежат все свежие случайные и боевые раны, кроме тех, которые можно рассматривать как практически асептичные. Резаные на глаз чистые раны головы после туалета окружающей кожи (бритье, очистка бензином, смазывание спиртовым раствором йода) могут быть зашиты без хирургической обработки. Иногда это возможно и при резаных ранах верхней конечности.
При остальных, не подлежащих обработке ранах ограничиваются туалетом кожи, смазывают рану спиртовым раствором йода и накладывают сухую повязку.
Опаснейшая ошибка — оставить без обработки (значит, без ревизии кости) небольшую рубленую или ушибленную рану лба или волосистой части головы; еще опаснее— принять ее за резаную и зашить, не обрабатывая.
Если рана нагноится, то ничтожнейшая трещина черепа станет источником грозных осложнений.
Наиболее радикальная методика первичной хирургической обработки раны, предложенная Фридрихом (P. Friedrich), состоит в полном иссечении раны вместе с окружающими тканями. Окаймляющие рану разрезы проводят глубоко с тем расчетом, чтобы они встретились под ее дном.
Такое иссечение удается только при ранах неглубоких и не сложных по форме. Кроме того, выполненная позже 8—12 час. от момента ранения обработка по Фридриху уже не обеспечивает «стерилизации раны ножом», т. е. полного удаления раневой микрофлоры, на что рассчитывал ее автор. Асептичность образующейся операционной раны оказывается столь же относительной, как и после обработки другим, технически более доступным способом, который почти совсем вытеснил методику Фридриха. Это — метод полного иссечения стенок раны по частям, слой за слоем.
Окаймляющие разрезы проводят сперва только до фасции, на расстоянии не менее 2—3 мм от краев раны (при возможности — i см и больше) так, чтобы они проходили через ткани, на глаз не измененные и не соприкасавшиеся с поверхностью ранящего орудия. Иссечение должно быть особо экономным при ране лица, ладонной поверхности кисти и пальцев, подошвы.
В областях, богатых мягкими тканями, с легко подвижной кожей иссечение можно проводить более обширно.
Концы разрезов сводят под возможно острым углом и тем дальше от раны, чем больше ее предполагаемая глубина; это облегчает доступ к глубжележащим тканям.
Удалив очерченную разрезами кожу с подкожным жиром, меняют скальпель и пинцеты и тем же порядком иссекают фасцию, затем один за другим мышечные слои до дна раны и под ним.
Нельзя касаться инструментами стенок раны со стороны ее полости; последнюю по иссечении фасции следует заполнить марлей. Инструменты, которыми захватывались удаляемые ткани, нельзя использовать для работы на тканях, остающихся в ране.
Лезвие скальпеля всегда должно быть обращено к полости раны одной и той же стороной.
Закончив иссечение, меняют перчатки, инструменты и белье и производят тщательный гемостаз, затем рану зашивают либо тампонируют.
Но и этот метод оказывается малопригодным при узких и очень глубоких ранах, так как для доступа к их дну требуется весьма обширное иссечение покровов, фасции и поверхностных мышечных слоев, не оправданное состоянием этих тканей и ведущее к образованию их излишне большого дефекта.
В таких случаях (главным образом при огнестрельных ранах) хирургическую обработку начинают с рассечения раны, а затем уже иссекают стенки широко раскрытого раневого канала. Разрез делают через середину раны, по возможности вдоль мышечных пучков и обязательно с учетом хода крупных сосудов и нервов.
Длина разреза кожи должна быть минимум вдвое больше предполагаемой глубины раны.
При направлении раны прямо вглубь ее отверстие должно соответствовать середине кожного разреза; в противном случае то или иное «плечо» его удлиняют. Ткани рассекают слой за слоем и разводят крючками, идя по раневому ходу до его дна, строго послойно, чтобы не потерять в глубине узкий, часто извилистый, местами сомкнувшийся канал огнестрельной раны.
Кровяная имбибиция тканей не всегда служит надежным ориентиром, и даже сгустки крови могут лежать не в самом раневом канале, а в расслоенных межмышечных щелях. Только достигнув пули или осколка (при слепом ранении), можно быть уверенным, что рана рассечена на всю глубину.
После рассечения раны освобождают ее от сгустков крови, детрита, инородных тел и приступают к иссечению.
В образовавшейся большой операционной ране часто не удается рассмотреть все ткани, составлявшие стенки вскрытого раневого канала. Тогда ограничиваются частичным иссечением, удаляя только ткани, явно загрязненные, ушибленные, размозженные, имбибированные кровью, уже омертвевшие или могущие подвергнуться вторичному некрозу. Важный признак резкого нарушения жизнеспособности мышечной ткани — отсутствие сокращений ее волокон при щипке пинцетом или надрезе.
Иссечение проводят отдельными участками, начиная из глубины. Критерием достаточности иссечения служит заметное кровотечение из перерезанных мелких сосудов.
Обработку заканчивают тщательным гемостазом.
Иссечение только явно загрязненных и нежизнеспособных тканей приходится производить и в тех случаях, когда не требуется предварительного рассечения ран (неглубоких, широко зияющих), если невозможно полное их иссечение из-за близости важных анатомических образований (например, предлежание в ране неповрежденной крупной артерии), очень больших размеров и сложной формы раны, ее локализации, вынуждающей экономить каждый миллиметр тканей.
Этот вид обработки уже нельзя расценивать как «стерилизацию раны ножом». Его часто определяют французским термином «epluchement» — очистка (от eplucher — чистить рыбу, ощипывать птицу). После него рана всегда остается бактериально загрязненной в большей степени, чем после полного иссечения. Однако если загрязнение раны было невелико, а изменения в тканях отчетливы и не обширны, то и после epluchement она может зажить per primam.
Радикальная первичная обработка огнестрельной раны часто оказывается технически сложным и весьма трудоемким вмешательством.
На войне при массовом поступлении раненых нередко приходится выигрывать время за счет радикальности обработки, ограничиваясь обычно только рассечением раны. Нужно широко вскрыть плотные фасциальные футляры, грозящие сдавленней подлежащих тканей при развитии их отека, раскрыть имеющиеся в ране «карманы», достигнуть широкого зияния раны, остановить кровотечение. Это вмешательство может обеспечить благоприятное течение предстоящей раневой инфекции.
Даже одно рассечение раны, если оно проводится как описано выше, играет большую превентивную роль, тогда как иссечение только поверхностных слоев раны без вскрытия раневого канала или хотя бы фасции («вырезывание пятачков») совершенно не эффективно и является грубой ошибкой. Другая ошибка — стремиться во что бы то ни стало удалить имеющееся инородное тело.
Показания к удалению пуль и осколков при первичной хирургической обработке раны — см. Инородные тела.
При сквозных огнестрельных ранениях обработке подвергают обе раны (входное и выходное отверстия) порознь, так что операционные раны встречаются где-то на середине длины раневого канала. Только если последний проходит под кожей или в самых поверхностных слоях массивной мышцы, допустимо рассечение разрезом, соединяющим входное отверстие с выходным.
Первичную хирургическую обработку раны, особенно огнестрельной, лучше производить под наркозом. Местная анестезия требует большой затраты времени и хорошей техники; иначе она оказывается недостаточной, что резко снижает радикальность вмешательства, особенно при массовой обработке ран во время войны. В мирных же условиях квалифицированный хирург может широко пользоваться как регионарной (футлярной), так и инфильтрационной анестезией. Производя инъекции в окружности раны, надо следить, чтобы конец иглы не проникал в полость раны, а следовательно, не подвергался загрязнению и не загрязнял бы ткани при извлечении иглы.
Чем раньше произведена первичная хирургическая обработка раны, тем выше ее профилактическое значение. Исходя из условно принятой продолжительности инкубационного периода раневой инфекции, проводят столь же условную классификацию вмешательств по срокам с момента ранения, различая обработку «раннюю» (в первые сутки после травмы) и «позднюю» (позже этого срока).
Превентивный эффект наиболее надежен при ранней обработке, гораздо менее вероятен при поздней; последняя чаще может предупредить тяжелое течение инфекции, но не развитие ее. Ранняя первичная обработка раны, выполненная радикально (полное иссечение без предварительного рассечения), может быть при отсутствии противопоказаний завершена наложением первичного шва (см. Швы хирургические). Даже безукоризненно обработанную рану нельзя зашивать, если до обработки она содержала большие массы нежизнеспособных тканей или значительное загрязнение (особенно землей) и если края раны сходятся с заметным натяжением. При обработке раны с рассечением возможность применения первичного шва резко ограничивается из-за недостаточной асептичности этой операции и особенно из-за того, что с уверенностью определить на глаз границы «зоны резерва некроза» в огнестрельной ране практически невозможно; после обработки в ней могут остаться ткани, обреченные на быструю гибель, а это делает первичный шов весьма рискованным мероприятием. В таких случаях (как и во всех сомнительных случаях) следует предпочесть отсроченный первичный шов, который накладывают через 1—3 суток после обработки, когда определится отсутствие инфекционных осложнений. Все сказанное не относится к ранениям, при которых отказ от зашивания раны заведомо поведет к тяжелым последствиям, например рана грудной стенки с открытым травматическим пневмотораксом (см.).

Если раны зашивают (после обработки или без нее), то перед наложением швов не следует применять химические антисептики.
Рану, которую решено оставить незашитой, можно промыть антисептическим раствором, мало влияющим на ткани (3% перекись водорода, фурациллин 1 : 5000, риванол 1 : 1000). Затем рану тампонируют марлей, сухой или с масляно-бальзамической эмульсией (см. Масляно-бальзамические повязки, Тампонада), что особенно выгодно, если планируется наложение отсроченного шва. Промывания и тампонада с высокоактивными антисептиками (например, хлорамины, препарат ртути метафен и др.) допустимы только при заведомо нерадикальной обработке, если в ране осталось много нежизнеспособных тканей.
Запудривание раневой полости стрептоцидом, норсульфазолом и т. п. не рекомендуется.
Надежность превентивного эффекта первичной хирургической обработки раны существенно возрастает от применения антибиотиков — в первую очередь пенициллина (опыта массового применения других антибиотиков при свежих ранах еще нет).
Показано внутримышечное введение 100 000—300 000 ЕД пенициллина по возможности тотчас после ранения, затем перед хирургической обработкой рапы и в дальнейшем через каждые 4—6 час., при благоприятном послеоперационном течении в продолжение 3—4 суток. Антибиотик не может заменить хирургическую обработку раны, так как при условиях, способствующих переходу бактериального загрязнения в инфекцию, он не предотвращает развития последней. Но даже однократное раннее, а тем более систематическое повторное введение пенициллина обычно удлиняет инкубационный период, а это позволяет при необходимости отсрочить операцию без ущерба для ее превентивного эффекта.
В связи с этим наряду с первичной обработкой «ранней» и «поздней» возникло понятие об обработке «отсроченной», т. е. выполненной на протяжении вторых суток после травмы у раненого, получающего пенициллин с момента ранения. За «позднюю» принимают в этих случаях обработку, произведенную позже 48 час. В термины «ранняя», «отсроченная» и «поздняя» обработка вкладывается содержание не клиническое, а организационно-тактическое (А. А. Вишневский). Так, ранняя по сроку обработка может по клиническому значению оказаться даже не первичной, а вторичной, т. е. произведенной при наличии вторичных показаний (см. ниже); и наоборот — при длительной инкубации поздняя обработка может по эффективности не уступить ранней.
Отсрочка обработки под защитой антибиотика — мероприятие вынужденное. К нему приходится прибегать только при невозможности ранней обработки, главным образом в военно-полевых условиях. Отсрочка недопустима, если вероятность развития тяжелой инфекции в данной ране особенно велика (большая зона повреждений тканей, массивное загрязнение). Кроме того, решаясь на отсрочку, хирург должен быть уверен, что ее продолжительность действительно не превысит 48 час. с момента ранения.
Дальнейшее промедление с операцией грозит развитием раневой инфекции, притом вызванной пенициллиноустойчивым возбудителем; в некротические массы, содержащиеся в необработанной ране, антибиотик проникает в ничтожной концентрации; микрофлора этих масс быстро приобретает резистентность к пенициллину, и тогда ее инвазию уже нельзя остановить насыщением окружающих жизнеспособных тканей тем же антибиотиком.
Кроме дооперационной пенициллинотерапии, целесообразно и в ходе операции инфильтрировать окружающие рану ткани новокаин-пенициллиновым раствором (по принципу глубокой антисептики), вводя 400 000—500 000 ЕД в концентрации 50 000 ЕД на каждые 10 мл 0,25% раствора новокаина. Все это значительно повышает профилактическое влияние вмешательства. В частности, под защитой антибиотика раны, закрытые первичным швом, чаще заживают per primam. Однако применение пенициллина отнюдь не оправдывает расширения показаний к первичному шву.
После первичной обработки сколько-нибудь обширной раны мягких тканей конечности (даже без перелома) необходима надежная иммобилизация (лучше всего гипсовыми шинами). Она обязательна и во всех случаях обработки, законченной наложением первичного шва. При наложении первичного или отсроченного первичного шва следует оставить в ране тонкий (2—3мм в диаметре) дренаж, вывести его через повязку и 2—4 раза в сутки отсасывать отделяемое, скопившееся под швами, и вливать по 10—15 мл новокаин-пенициллинового раствора.
Тампонаду раны, оставленной без швов, также полезно сочетать с дренированием и орошением антибиотиком; тонкий дренаж устанавливают под тампонами, на дно раны.
Масляно-бальзамические тампоны, введенные в расчете на применение отсроченного первичного шва, удаляют через 1—3 суток после обработки — в зависимости от ее радикальности. Если же шов не планируется, то эти тампоны оставляют надолго, пока растущие грануляции не начнут выталкивать их из раны. Сухие марлевые тампоны начинают подтягивать с 3—4-х суток (когда надежно тромбируются неперевязанные мелкие сосуды) и извлекают на 5—7-й день. При появлении признаков задержки гноя под тампонами необходимо извлечь их немедленно и одномоментно, для чего может потребоваться рауш-наркоз.

  • Лечение в периоде распространения инфекции
  • Этиологическая терапия
  • Патогенетическая терапия
  • Лечение в периоде локализации инфекции

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
SQL - 76 | 0,528 сек. | 12.21 МБ