О диагностических ошибках при воспалительных заболеваниях гайморовой пазухи

Воспалительные процессы, развившиеся в слизистой оболочке гайморовой пазухи (одонтогенные, риногенные, травматические гаймориты), ретенционные кисты слизистой оболочки, злокачественные опухоли, а также околокорневые кисты, вросшие в гайморову пазуху, имеют ряд общих симптомов (головные боли, гнойные выделения из носа периодически затрудненное дыхание через нос, а также боли в зубах — одонтальгии), которые обусловливают трудности диагностики этих заболеваний.
В клинику челюстно-лицевой хирургии за 4 года было направлено 117 больных одонтогенным гайморитом, из них  ошибочным диагнозом — 36 человек. С диагнозом хронического одонтогенного гайморита поступило 5 больных, в клинике у них диагностировали рак верхней челюсти. В 8 случаях был поставлен диагноз: околокорневая киста. В действительности оказалось, что это были ретенционные кисты слизистой оболочки гайморовой пазухи. У 2 больных, направленных с диагнозом невралгии II ветви тройничного нерва, диагностированы ретенционные кисты слизистой оболочки гайморовой пазухи. У 21 больного, поступившего с диагнозом одонтогенного гайморита, диагностирован риногенный гайморит.
На основании анализа приведенных диагностических ошибок можно отметить, что труднее всего дифференцировать одонтогенные и риногенные гаймориты. Для одонтогенных гайморитов характерными клиническими признаками являются наличие причинного зуба, односторонность поражения, умеренные головные боли или отсутствие их, наличие перфорационного отверстия в области дна гайморовой пазухи, выделение гноя в полость рта, изолированность поражения слизистой оболочки пазухи преимущественно в области ее дна, а также анамнестические данные.
Общее состояние организма больных одонтогенным гайморитом, особенно при хроническом течении заболевания, значительно не нарушается в отличие от больных риногенным гайморитом. При риногенных гайморитах отмечаются изменения состояния организма (повышается температура, ускорена РОЭ), в воспалительный процесс вовлекаются придаточные пазухи носа и гайморит в большинстве случаев бывает двусторонним. Этим объясняются частота и интенсивность головных болей. Все эти клинические признаки, а также дополнительное рентгенологическое исследование позволяют отдифференцировать одонтогенный гайморит от риногенного.
Значительно легче проводить дифференциальную диагностику с травматическими гайморитами. Характерные анамнестические данные, а также часто наблюдаемая деформация верхней челюсти с соответствующей стороны позволяют безошибочно поставить диагноз. При травматических гайморитах превалирует поражение со стороны кости, что ведет к изменениям в слизистой оболочке гайморовой пазухи.
Длительные головные боли, иррадиирующие в глаз, висок, а также зубные боли (одонтальгии), гнойное или сукровичное отделяемое из одной половины носа, длительно не заживающие лунки удаленных зубов с пышными грануляциями могут наблюдаться при злокачественных новообразованиях гайморовой пазухи. При увеличении опухоли и прорастании ее в носовую полость затрудняется носовое дыхание и нарушается обоняние. Головные боли отмечаются и у больных с ретенционными кистами слизистой оболочки гайморовой пазухи, иногда настолько интенсивные, что часто врачи, неправильно дифференцируя заболевание, лечат их как больных с невралгией тройничного нерва. Врачи-отоларингологи, получив при пункции жидкость соломенного цвета или слегка мутноватую и не исследуя ее, а также не проводя осмотра зубов, направляют больных с неправильным диагнозом — одонтогенная киста — к стоматологу.
Сходность клинических симптомов при ретенционной кисте слизистой оболочки гайморовой пазухи и одонтогенном гайморите, околокорневой кисте и невралгии II ветви тройничного нерва усложняют дифференциальную диагностику.
При одонтогенных гайморитах отмечается отечность щеки в связи с вовлечением в воспалительный процесс костной ткани, чего не наблюдается при риногенных гайморитах. Припухлость щеки также отмечается при злокачественных новообразованиях и не только в поздней стадии, когда опухоль, разрушая кость, начинает прорастать в мягкие ткани.
Слизистая оболочка носа при риногенных гайморитах всегда воспалена, так как в ней чаще начинается воспаление. При одонтогенных гайморитах, как правило, отсутствуют воспалительные процессы в носу. Поражение слизистой оболочки носа может возникать вторично как результат раздражающего влияния гнойного экссудата, выделяющегося из среднего носового хода.
При ретенционных кистах слизистой оболочки гайморовой пазухи, а также в раннем периоде развития злокачественных заболеваний в ней слизистая оболочка носа не изменяется. Лишь в более поздней стадии, когда опухоль прорастает в носовую полость, при риноскопии можно заметить деформацию стенки носа и рост грануляций из среднего носового хода.
В случаях риногенных гайморитов воспаление в основном локализуется в слизистой оболочке пазух и хронический процесс длится годами. Больные не обращаются за помощью, и только неоднократные обострения приводят их к врачу. При одонтогенных гайморитах в воспалительный процесс вовлекается не только слизистая, но и кость, нередко гайморит сочетается с другими одонтогенными заболеваниями (хронический остеомиелит, околокорневые кисты).
В случаях одонтогенных гайморитов пункция гайморовой пазухи с целью диагностики применяется исключительно редко. Рентгенологические данные (резорбция костной ткани альвеолярного отростка в области дна гайморовой пазухи, перфорационное отверстие, наличие причинного зуба и др.) являются решающими и основными в диагностике заболеваний.

При риногенных гайморитах пункция гайморовой пазухи является основной диагностической и лечебной манипуляцией. Цитологическое исследование промывных вод помогает уточнить характер патологического процесса в гайморовой пазухе.
В клинической практике нами применялась методика дифференциальной диагностики с учетом указанных особенностей течения одонтогенных, риногенных и травматических гайморитов, ретенционных кист слизистой оболочки гайморовой пазухи и злокачественных новообразований, а также рентгенологических методов исследования. Как дополнительный метод исследования использовали послойное рентгенологическое исследование придаточных полостей носа. С помощью метода томографии можно уточнить локализацию и протяженность воспалительного процесса в гайморовой пазухе, наличие перфорации дна пазухи, нарушение целостности костных стенок в начальной стадии злокачественных новообразований, чего нельзя обнаружить на обычных рентгенограммах. На томограммах выявляются детали, которые имеют важное значение для решения вопроса о хирургическом лечении.
Томография является ценным методом при наличии ретенционных кист слизистой оболочки гайморовой пазухи, так как нет определенных и точных данных о клиническом течении их.
Учитывая, что одонтогенные кисты, врастающие в гайморову пазуху, могут иметь также маловыраженную клиническую картину, решающим для дифференциальной диагностики и в подобных случаях бывает томография. По рентгенограмме придаточных полостей носа не всегда можно судить о наличии ретенционной кисты, о границах ее, часто можно спутать ретенционную кисту с околокорневой. Тогда проводят послойное исследование, благодаря которому уточняются границы кисты, состояние слизистой оболочки гайморовой пазухи и отношение зубов к кистозной полости.
При ретенционной кисте слизистой оболочки гайморовой пазухи контуры ее правильной сферической формы и по интенсивности тени не отличаются от всей кисты. Свободный отдел гайморовой пазухи при наличии такой кисты остается воздухоносным и в сравнении с противоположной пазухой имеет такую же интенсивность просветления. При ретенционных кистах слизистой оболочки не обнаруживаются деструктивные изменения в альвеолярном отростке и периапикальных тканях зубов, прилегающих к гайморовой пазухе. В случаях же одонтогенной кисты всегда имеется связь с причинным зубом и деструктивные изменения в кости. Очертания округлой формы при одонтогенных кистах несколько меняются из-за набухания слизистой оболочки гайморовой пазухи, прилежащей к кисте, а костная перегородка между кистой и остаточным отделом пазухи способствует более интенсивному затемнению по краю кистозного выпячивания.
Сложность диагностики воспалительных заболеваний гайморовой пазухи подтверждается тем фактом, что больные часто лечатся у многих специалистов — у стоматологов, отоларингологов, но должного эффекта лечение не дает.
Очень часто боли невралгического характера проявляются при ранних формах злокачественных новообразований гайморовой пазухи, и неправильно установленный диагноз с последующим лечением может оказаться роковым.
Злокачественные заболевания, исходящие из слизистой оболочки гайморовой пазухи, нередко путают с хроническим гайморитом, подвергая больных нерадикальному оперативному вмешательству, что впоследствии приводит не к выздоровлению, а к бурному росту опухоли.
Даже томографическим методом исследования в начальной стадии заболевания при злокачественных опухолях, исходящих из слизистой оболочки гайморовой пазухи, без уловимой деструкции костной ткани диагностировать заболевание трудно.
Следовательно, клинические наблюдения подтверждают необходимость тщательного обследования больных одонтогенным гайморитом с учетом дифференциальной диагностики других заболеваний гайморовой пазухи и обязательным использованием послойного рентгенологического исследования.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий
SQL - 45 | 0,105 сек. | 11.7 МБ