Огнестрельные ранения черепа и головного мозга

Огнестрельные ранения черепа и головного мозга относятся к одним из наиболее тяжелых боевых повреждений, иногда они встречаются и в мирное время как следствие неосторожности в обращении с огнестрельным оружием и боеприпасами (патроны, капсулы-детонаторы), стрельбы из различных кустарных «самопалов» и т. д.
По виду ранящего оружия огнестрельные ранения черепа делят на пулевые и осколочные, а по характеру ранения — на касательные, сквозные, слепые и рикошетные, при которых ранящий снаряд, производя на ограниченном участке поверхности черепа дырчатый перелом, отскакивает от кости и покидает раневой канал через входное же отверстие в мягких тканях (или, реже, через вновь образованное отверстие в мягких тканях). Открытые повреждения делят на непроникающие и проникающие. При первых нет дефекта твердой мозговой оболочки, что сводит к минимуму возможность распространения раневой инфекции на ликворные пространства и мозговую ткань. При проникающих ранениях наличие дефекта в твердой мозговой оболочке способствует инфицированию мозга и спинномозговой жидкости.
Своевременность хирургической обработки черепно-мозговой раны, качество этой обработки и ее радикальность, условия послеоперационного режима являются решающими в профилактике осложнений, связанных с прогрессированием циркуляторных расстройств, массивных внутричерепных кровоизлияний, неблагоприятным течением первичной инфекции раны или внедрения в рану вторичной инфекции. Принципы лечения огнестрельных черепно-мозговых ран базируются на опыте, накопленном в основном военными хирургами. Большое количество бактериологических исследований ран черепа и мозга подтвердило предположение о первичном инфицировании этих ран, и потому наиболее важным в хирургическом лечении их является первичная обработка. Она заключается в иссечении раны мягких тканей головы, обработке поврежденной кости, радикальном опорожнении раневого канала в мозге с извлечением внедрившихся костных отломков, кровяных сгустков, жидкой крови и детрита. Все это предохраняет от последующих инфекционных осложнений, гнойных очаговых энцефалитов, абсцессов мозга, гнойных менингитов. Наиболее благоприятные сроки хирургической обработки ран черепа — первые трое суток с момента ранения (ранняя первичная обработка). Если по каким-либо причинам это невозможно, то через 3—6 суток после ранения следует произвести так называемую отсроченную первичную обработку. Применение антибиотиков существенно уменьшает опасность подобной отсрочки.
Объем оперативного вмешательства зависит от характера ранения, сроков первичной обработки раны и ее состояния. Перед операцией необходимо тщательное рентгенологическое исследование, которое дает возможность уточнить область перелома кости и расположение костных и металлических осколков в мозговой ране.
Бреют волосы, дезинфицируют кожу в окружности раны, иссекают мягкие ткани на расстоянии 0,5—1 см от краев поврежденной кости, скусывают щипцами ее края, удаляют из раны свободные отломки кости и инородные тела. При отсутствии повреждения твердой мозговой оболочки (если нет клинических данных, подтверждающих внутримозговую или субдуральную гематому) вскрывать ее не рекомендуется. При повреждении твердой мозговой оболочки края ее иссекают на протяжении 1—2 мм и при необходимости дополнительно иссекают так, чтобы можно было осмотреть рану мозга, из которой необходимо удалить все внедрившиеся костные отломки, волосы, грязь, а также легко доступные металлические инородные тела (пули, осколки). Искусственно повышая внутричерепное давление с помощью специальных приемов (натуживания больного, кашля, чихания, сдавления яремных вен), удается вызвать выделение из расширенного шпателями раневого канала в мозге его полужидкого содержимого — мозгового детрита и кровяных сгустков, смешанных с мелкими костными отломками, волосами, лоскутами головного убора и т.д. С этой целью промывают из резиновой спринцовки полость раны струей теплого физиологического раствора под некоторым давлением.
Заключительный этап оперативного вмешательства — зашивание раны наглухо после первичной обработки. Со второй половины Великой Отечественной войны, когда была создана стройная система специализированной нейрохирургической помощи раненным в череп, стал широко применяться метод глухого зашивания обработанных ран. Особенно эффективным этот метод оказался при применении сульфаниламидных препаратов и антибиотиков. Противопоказанием к применению глухого шва в ранние сроки после ранения является значительное загрязнение раны, выраженные проявления вторичной инфекции при отсроченной или поздней хирургической обработке и санитарно-тактическая обстановка (невозможность обеспечить длительное пребывание раненых на этапе, где была произведена операция). В условиях мирного времени обработку преобладающего большинства открытых черепно-мозговых травм заканчивают наложением глухого шва.
Металлические тела, которые в происхождении инфицированных осложнений не имеют столь большого значения, как костные отломки, удаляют из мозга во время первичной обработки лишь в случае их легкой доступности без дополнительной травмы мозга.
Если металлическое тело располагается в мозге на большом расстоянии от входного отверстия мозговой раны, для удаления его приходится производить дополнительную трепанацию кости в области проекции этого тела. Показанием для дополнительной трепанации в срочном порядке является образование большой гематомы в области расположения металлического тела.
В более отдаленном периоде показания к удалению металлического тела возникают обычно при развитии вокруг него абсцессов мозга.
Черепно-мозговая травма имеет особенности при взрывах атомной или водородной бомбы. Ударная волна колоссальной силы, возникающая при этом, может на значительном расстоянии от места взрыва нанести непосредственную (прямую) травму либо обусловить поражение людей летящими обломками зданий и другими предметами.
Одновременно возникающие мгновенные воздействия высоких избыточных давлений во фронте ударной взрывной волны во всем теле сопровождаются повреждением других систем и тканей организма (внутренних органов, костного опорно-двигательного аппарата и т. д.). Радиационное поражение и ожоги также значительно ухудшают течение и прогноз черепно-мозговой травмы, особенно открытой.
В этих условиях особое значение приобретает ранняя первичная хирургическая обработка раны с наложением первичного глухого шва в скрытом периоде лучевой болезни с целью добиться заживления ран до наступления разгара лучевой болезни. Большое значение имеет одновременное назначение антибиотиков и соответствующей терапии лучевой болезни.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий
SQL - 47 | 0,210 сек. | 12.54 МБ