Огнестрельный остеомиелит

Огнестрельный остеомиелит — условное обозначение огнестрельных переломов костей, протекающих с острым или хроническим нагноением костной раны. В мирное время встречается очень редко. Летальность колеблется в широких пределах в зависимости от тяжести огнестрельных переломов различных костей. Подавляющее большинство страдающих огнестрельным остеомиелитом в результате современного  лечения выздоравливает.
Патологическая анатомия. Огнестрельный остеомиелит — нагноительный процесс в зоне огнестрельного перелома, наблюдающийся чаще при слепых осколочных ранениях, характеризующихся обширным разрушением кости с образованием осколков и возникновением в мягких тканях и кости по краю раны зоны некроза. В годы Великой Отечественной войны это осложнение наблюдалось в 22% случаев всех ранений, сопровождавшихся костной травмой.
Огнестрельный остеомиелит развивается чаще при ранениях длинных трубчатых костей конечностей. Воспалительный процесс начинается в мягких тканях краев раны и затем, к 4—5-му дню после травмы, распространяется на костную рану, поражая или всю ее целиком, или один из отломков.
При этом в остальных участках раны может происходить первичное заживление.

Рис. 1. Огнестрельный остеомиелит диафиза бедренной кости: 1 — секвестрирующийся участок некроза кости в краях отломков; 2 — разрастание грануляций в зоне демаркации; 3— комплексы костных балок.

Воспаление, начинаясь диффузно, позже концентрируется на границе некротизированных и сохранившихся тканей, где образуется демаркационная линия. С 5—6-х суток в зоне демаркации начинаются пролиферативные процессы с образованием грануляционной ткани (цветн. рис. 1), обильно продуцирующей гной. Растущие грануляции постепенно окружают и изолируют весь очаг нагноения в кости и мягких тканях. Сам очаг нагноения содержит пропитанные гноем свободные костные осколки, лишенные периоста концы отломков кости, инородные тела (в том числе при слепых ранениях и ранящий предмет), обрывки мягких тканей и кровяные сгустки. Нередко нагноение распространяется в глубь кости вдоль трещин и каналов, проделанных костными осколками.
В процессе нагноения происходит ферментативное расплавление и выведение омертвевших тканей вместе с гноем, т. е. вторичное очищение раны. Отторжение омертвевших частей кости (секвестрация) длится многие недели, а иногда и месяцы. Темпы секвестрации зависят от распространения нагноительного процесса, условий оттока гноя из раны и общего состояния раненого. В процессе нагноения и секвестрации вокруг гнойного очага продолжается рост грануляций, которые, рубцуясь, образуют более или менее мощную гноеродную оболочку. Раневой канал в мягких тканях рубцуется, превращаясь в свищевой ход, через который оттекает гнои (рис. 2).

Рис. 2. Огнестрельная рана бедра: 1 — костный осколок; 2 — гнойная полость; 3 — гнойные затеки; 4 — секвестры; 5 — раневой канал; 6 — костеобразование.
Рис. 3. Огнестрельный остеомиелит бедренной кости с образованием избыточной костной мололи, включающей секвестры.
Рис. 4. Хронический огнестрельный остеомиелит: 1— секвестр; 2 — свищи, 3 — гнойные затеки; 4 — гнойная полость; 5 — костная мозоль.

Одновременно в надкостнице отломков начинается образование костной мозоли. Костеобразование тем слабее, чем обширнее зона нагноения и сильнее интоксикация. Поэтому в одних случаях происходит консолидация перелома еще до окончания нагноения (рис. 3 и 4), в других — процесс ограничивается только костными разрастаниями в надкостнице, но костного соединения отломков не происходит. Костная мозоль вместе с гноеродной оболочкой играет роль секвестральной капсулы, и весь гнойный очаг в кости напоминает по своему строению очаг хронического гематогенного остеомиелита.

Рис. 3. Гнойник (1) в зоне сросшегося перелома с мелкими секвестрами.

В губчатых костях и эпифизах трубчатых костей огнестрельный остеомиелит отличается слабым отграничением гнойного очага с неуклонным прогрессированием процесса и скудным мозолеобразованием. При длительном существовании гнойного очага грануляции могут рубцеваться, продукция гноя уменьшается, свищи на время закрываются. В толще рубцовой ткани могут сохраняться мельчайшие секвестры (цветн. рис. 3), вызывающие при неблагоприятных условиях рецидивы.
Полная ликвидация процесса возможна только после удаления всех секвестров и окончательного рубцевания очага, для чего часто необходимо повторное хирургическое вмешательство.
В основе патогенеза огнестрельного остеомиелита лежит наличие в костной ране омертвевших и омертвевающих участков кости (некростов, по П. Г. Корневу) в условиях загрязнения раны микробами.
Клиническая картина. Различают острый и хронический огнестрельный О. Острый огнестрельный О. клинически трудно дифференцировать от острого нагноения в мягких тканях огнестрельной раны с повреждением кости. Оба заболевания протекают при высокой температуре, общем тяжелом состоянии и болях. Местные изменения также не представляют ничего специфичного для остеомиелита. Однако сложный (многооскольчатый, раздробленный) перелом, костные осколки, лежащие свободно в ране, всегда заставляют считать, что гнойно-некротическое воспаление распространяется и на костную ткань. При огнестрельных переломах бедра, голени, ранениях тазобедренного и коленного суставов, суставов стопы острый О. протекает особенно тяжело, а если по разным причинам не произведена радикальная и своевременная хирургическая обработка раны, становится вероятным развитие сепсиса.
Наиболее характерными симптомами хронического огнестрельного остеомиелита являются свищи на месте раны, чаще одиночные, но нередко и множественные, в большинстве случаев сообщающиеся между собой. Весьма характерно отторжение и выделение через рану и свищи мелких осколков костей и секвестров, особенно в первое время после формирования патологической костной мозоли, которая в отдельных случаях образует секвестральную капсулу. Третий характерный симптом — периодическое обострение раневого процесса. Оно может сопровождаться высокой температурой тела, покраснением и отеком кожи в области свищей. Чаще всего причиной обострения являются отторгающиеся секвестры, закрывающие устье свища. После прорыва гноя или вскрытия гнойника огнестрельный О. снова, как правило, протекает хронически.
Наиболее частое осложнение хронического огнестрельного остеомиелита — раневая экзема вокруг свищей. При очень длительном течении возможно развитие амилоидоза (см.) внутренних органов. Очень редко наблюдается рак кожи.
Топический диагноз хронического огнестрельного О., а также размеры и форма костной полости и секвестров могут быть точно установлены только при помощи фистулографии (рис. 5).

Рис. 5. Фистулограмма при остеомиелите бедра.

Лечение огнестрельного остеомиелита — только оперативное. Удаляются омертвевшие ткани, костные осколки, секвестры. При остром огнестрельном остеомиелите техника операции совпадает с техникой вторичной хирургической обработки огнестрельных переломов костей (см. Переломы, Раны, ранения). Оперативное лечение хронического огнестрельного О. также имеет своей главной целью устранение из раны мертвых тканей. Когда причиной свищей является патологическая костная полость, необходимо добиться прилегания мягких тканей к стенкам полости, что предотвращает рецидив и позволяет рассчитывать на первичное заживление раны. Это достигается резекцией краев стенки полости (так называемое уплощение) или пластикой кожным или мышечным лоскутом на ножке. Мышечная пластика костных полостей осуществляется после предварительного удаления из полостей и свищевых ходов свободно лежащих секвестров и раневого детрита. Затем резекция неотделившихся некротических участков кости придает полости возможно более простую форму. Иногда для этого приходится резецировать и небольшие участки здоровой кости. В очищенную и промытую костную полость вводят и фиксируют лоскуты мышц, выкроенные по соседству с полостью. Питающая ножка не должна быть чрезмерно длинной и истонченной; направление ее не имеет решающего значения. На плече лоскуты выкраивают обычно из дельтовидной или трехглавой мышцы плеча, на бедре — из четырехглавой и портняжной мышц, на предплечье и голени — из любой мышцы, прилегающей к костной полости. На стопе и в нижней трети голени, где мышечные массы невелики, применяют либо мышечную пластику (чаще портняжной мышцей), либо пластику мигрирующим мышечным лоскутом, выкроенным из портняжной мышцы и переносимым на голень или другие части конечностей (Р. Рывкина-Фурман).
Кожная пластика (итальянским способом) показана при патологических, расположенных на поверхности костей и неглубоких полостях.
Не следует применять пломбы из различных тканей животных, гипса или других подобных материалов, так как они являются инородными телами в тканях и неизбежно ведут к рецидивам остеомиелита. В лечении хронического огнестрельного О. полезны все виды физиотерапии и, в частности, лечебная физкультура. При применении современных оперативных методов лечения огнестрельного О., как правило, наступает излечение.   

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
SQL - 67 | 1,501 сек. | 12.83 МБ