Опухоли плевры

Опухоли плевры встречаются очень редко. Из доброкачественных опухолей наблюдаются липомы, хондромы, фибромы, ангиомиомы, лейомиомы и др. Среди злокачественных опухолей различают раки и саркомы.
Первичный рак плевры развивается из покрывающего ее мезотелия. Саркомы происходят из подмезотелиальных слоев П. Опухоли П. могут возникнуть на висцеральном и париетальном листках и на любой поверхности ее (диафрагмальной, медиастинальной или междолевой).
Мезотелиальный рак (см. Мезотелиома) может возникнуть на поверхности плевры в виде изолированного одиночного узла или диффузно распространяться по П., инфильтрируя ее; при этом легкое как бы окутывается футляром. Вначале рак П. может протекать бессимптомно. По мере роста опухоли появляются боли в соответствующей половине грудной клетки, кашель, в плевральной полости накапливается выпот вначале серозный, потом геморрагический, появляется одышка, повышается температура. При поражении медиастинальной плевры иногда отмечается компрессионный синдром. Рано появляются метастазы в регионарные лимфатические узлы, легкие, П. с противоположной стороны.
Метастатические опухоли П. возникают в результате гематогенного метастазирования при раке молочной железы, саркомах костей и злокачественных опухолей других локализаций. Иногда в П. могут прорастать опухоли легких или грудной клетки.
Диагноз устанавливается на основании: а) тщательного рентгенологического обследования; при этом обнаруживают либо изолированный узел грудной стенки, либо диффузное утолщение плевры; б) пункции плевральной полости и изучения клеточного состава пунктата; в) торакоскопии.
При дифференциальном диагнозе надо иметь в виду опухоли средостения, легких, осумкованный пристеночный плеврит, туберкулезный инфильтрат.
Рентгенодиагностика. Первичные доброкачественные опухоли плевры при рентгенологическом исследовании представляют собой четко очерченные округлые, овальные, дольчатые тени (иногда с включениями извести), прилежащие широким основанием к грудной стенке, при дыхании смещающиеся вместе с ребрами (рис. 2). Рентгенография в прямой, боковой, косой и тангенциальной проекциях и особенно томография, а также исследование после наложения искусственного пневмоторакса отчетливо выявляют пристеночное и внелегочное расположение опухоли. Доброкачественные опухоли растут медленно, могут достигать очень больших размеров, оттесняя, но не прорастая легкое. При бронхографии устанавливают, что бронхи оказываются оттесненными, сближенными друг с другом, несколько сдавленными извне, но проходимыми (рис. 3).
Среди злокачественных опухолей различают ограниченные и диффузные формы.
Ограниченная мезотелиома плевры представляется в виде полукруглых, нечетко очерченных теней. Размеры их и число постепенно увеличиваются; опухоли эти, прогрессируя, неизбежно осложняются плевритом, прорастают в легкое и грудную стенку, разрушая прилежащие ребра. Примерно у половины больных имеются сопутствующие диффузные гиперостозы конечностей с артральгией. Дифференциальная диагностика с субплеврально расположенным периферическим раком легкого очень трудна; только исследование после наложения искусственного пневмоторакса (если нет плевральных сращений) позволяет отличить мезотелиому пристеночной П. от рака легкого.
Диффузные мезотелиомы плевры встречаются значительно чаще, чем ограниченные. Рентгенологически определяется утолщение листков П., отображающееся наличием множественных полуокруглых теней, сливающихся друг с другом, расположенных также пристеночно и распространяющихся на все листки П. (рис.4). Узлы, расположенные на передней и задней стенке грудной клетки, при исследовании в прямой проекции представляются в виде круглых теней, как бы расположенных внутрилегочно; однако боковые и особенно тангенциальные рентгенограммы и томограммы отчетливо выявляют пристеночное их расположение.
Такую рентгенологическую картину диффузной мезотелиомы плевры можно считать весьма характерной. Часто присоединяющийся выпот в плевральной полости может значительно затруднять толкование изменений. При локализации опухоли на диафрагмальной П. слева наблюдается оттеснение книзу и уплощение свода желудка. При динамическом наблюдении отмечается сморщивание пораженной половины грудной клетки со смещением средостения в сторону поражения. В терминальной стадии опухоль может метастазировать в легочную ткань и лимфатические узлы средостения. Артральгия с диффузными гиперостозами наблюдается также часто.
При милиарной диссеминации диффузной мезотелиомы по листкам П. рентгенологически может наблюдаться картина экссудативного плеврита, ничем рентгенологически не отличающаяся от плеврита любой этиологии. Выявлению мезотелиомы в этих случаях способствует рентгенологическое исследование после пункции плевральной полости с удалением экссудата и наложением пневмоторакса: поджатое легкое из-за утолщения висцеральной плевры представляется ригидным, объем его при дыхании не меняется (рис. 5). Во всех случаях мезотелиом цитологическое исследование пунктата является важнейшим методом диагностики.
В отличие от обычного плеврита, средостение при диффузной мезотелиоме смещается в сторону поражения из-за развивающегося фиброторакса.
Лимфатические узлы корня легкого и средостения часто поражаются метастазами. Опухоль может прорастать в легкое, перикард и средостение, сдавливая сосуды последнего, что выявляется при проведении ангиографии.
Вторичные (метастатические) опухоли П. определяются значительно чаще, чем первичные мезотелиомы. Рентгенологически они характеризуются появлением картины экссудативного плеврита, который часто крайне трудно, а нередко и невозможно отличить от первичной диффузной мезотелиомы плевры и плевритов неопухолевого происхождения. Метастатический плеврит чаще бывает односторонним, реже двусторонним.

Рис. 2. Доброкачественная опухоль плевры справа.
Рис. 3. Доброкачественная опухоль плевры справа, больших размеров, оттесняющая бронхи.
Рис. 4. Диффузная злокачественная опухоль плевры справа.
Рис. 5. Диффузная злокачественная опухоль плевры справа после наложения пневмоторакса. Утолщение висцеральной плевры, узлы на париетальной плевре.

Лечение при наличии одного изолированного узла оперативное — лобэктомия или пульмонэктомия с резекцией грудной стенки (см. Легкие, операции), при диффузной форме — симптоматическое. Внутриплевральное введение тиофосфамида (ТиоТЭФ) и сарколизина способствует снижению экссудации. 

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий
SQL - 47 | 0,109 сек. | 12.54 МБ