Ортопедическое лечение параличей

Ортопедическое лечение параличей заключается в устранении деформаций опорно-двигательного аппарата (контрактур, ограничения движений и разболтанности в суставах), в восстановлении силы, тонуса мышц, а также в предотвращении усиления спастических явлений при церебральном параличе или прогрессирования слабости мускулатуры при вялом параличе.
Ортопедическое лечение параличей различно в зависимости от периода болезни. В остром периоде оно сводится к профилактике образования контрактур. С этой целью необходимо следить за тем, чтобы конечности больного находились в правильном (физиологическом) положении (рис. 1 и 2). При вялых параличах для этого используют гипсовые шины, лонгеты.

Рис. 18. Гипсовые повязки для устранения сгибательной контрактуры в коленном суставе: 1 — с шарниром и закруткой; 2 — этапная.

При открытых повреждениях периферических нервов необходима профилактика нагноения раны, раннее сшивание нервов. В восстановительном периоде все лечебные мероприятия направлены на восстановление утраченных функций (массаж, лечебная физкультура, медикаментозное лечение, при вялых параличах — электростимуляция парализованных мышц, «горячие укутывания»), устранение контрактур вытяжением ортопедическими аппаратами (см.), гипсовой повязкой (рис. 18).
В период остаточных явлений полиомиелита прибегают к операциям на костях, суставах, мышцах (артроризы, артродезы, сухожильно-мышечная пластика). Используется также ортопедическая обувь и ортопедические корригирующие аппараты. Правильная укладка больного, шинирование конечностей (например, при полиомиелите) позволяют избежать развития контрактур. Начинают ортопедическое лечение всегда с консервативных мероприятий и только после подготовки или отсутствия эффекта переходят к операциям. Назначение ортопедических аппаратов производится с лечебной целью и с целью закрепления достигнутых результатов; то же относится и к ЛФК, массажу.
Парез кишечника — см. Непроходимость кишечника.

Среди разнообразных поражений нервной системы, сопровождающихся теми или иными нарушениями функций конечностей и позвоночника, следует различать спастические церебральные параличи, а также вялые, или периферические, параличи. Наибольший процент среди больных, требующих ортопедической помощи, составляют дети, страдающие деформациями и нарушениями функции опорно-двигательного аппарата.
Больным с клиническими явлениями спастического церебрального паралича необходимо длительное систематическое лечение; оно должно быть комплексным, сочетать в себе медикаментозную терапию, лечебную гимнастику, трудотерапию, консервативные и оперативные ортопедические мероприятия, курортное лечение, а также обучение ползанию и ходьбе. Ортопедическое лечение в первые месяцы жизни ребенка заключается в изменении положения и правильной укладке, чтобы научить ребенка удерживать голову, а также предотвратить развитие контрактур и первичных порочных положений конечностей. Одновременно с этим нужно проводить лечебную гимнастику, вначале пассивную, а начиная с 7—8 месяцев активную, теплые ванны. При наличии контрактур нередко прибегают к тенотомии или миотомии с последующим применением гипсовой повязки. Для исправления контрактуры в тазобедренных и коленных суставах применяют высокую гипсовую повязку с толстой ватной прокладкой, которую через 6 недель заменяют большой гипсово-желатиновой кроваткой (В.Д. Чаклин). В такой кроватке держат ребенка в течение нескольких месяцев, одновременно применяя теплые ванны, лечебную гимнастику и медикаментозное лечение. При спастических параличах, кроме операций на мышцах и сухожилиях, применяют операции на нервах и иногда на костях. Для устранения эквинусного положения стопы целесообразны удлинение ахиллова сухожилия и операция Штоффеля II, раздельно и в сочетании. При сгибательных контрактурах коленных суставов эффективны тенотомии (см.) и пластическое удлинение сгибателей голени. Оперативное вмешательство в области тазо-бедренного сустава заключается главным образом в устранении приводящей и сгибательной контрактур путем субспинальной миотомии и миотомии аддукторов. Для устранения приводящей контрактуры применяют также резекцию запирательного нерва (внутритазовую по Зелингу или внетазовую по А. С. Вишневскому). Особое значение в закреплении результатов лечения имеет применение протезно-ортопедических аппаратов.
При лечении больных с паралитическими формами полиомиелита большое значение имеет ортопедическая профилактика. Лечение больных должно быть комплексным, преемственным и продолжаться в ряде случаев в течение многих лет. Ортопедическое лечение нужно начинать с момента установления диагноза и выявления тех или иных парезов и параличей. Профилактика заключается прежде всего в создании правильного положения больного в постели и обеспечении полного покоя в острой стадии заболевания независимо от возраста больного и формы полиомиелита. Матрац должен быть достаточно твердым, ребенок лежит на спине с вытянутыми ногами, стопы не должны отвисать, а находиться под прямым углом и упираться в вертикальную подставку. Для предотвращения внутренней или наружной ротации конечности ее укладывают между мешками с песком. Такое положение конечностей предохраняет от развития контрактур и перерастяжения мышц и связочного аппарата. Маленьким и беспокойным детям для удержания ног в правильном положении накладывают гипсовые или пластмассовые съемные шины до паха. При подозрении на поражение полиомиелитом мышц спины и туловища больного следует уложить в гипсовую кроватку, а также держать в положении на животе. При резких болях Т. С. Зацепин и И. М. Присман рекомендовали укладывать детей на большую, туго набитую пером подушку для создания лордоза, при котором уменьшается натяжение спинного мозга, корешков и снижаются боли. Все мероприятия по предупреждению контрактур целесообразно проводить в сочетании с лечебной гимнастикой, вначале пассивной, а затем по мере восстановления мышц — активной.

Лечение в восстановительном периоде полиомиелита заключается в предупреждении и устранении уже развившихся контрактур при помощи массажа, лечебной гимнастики, вытяжения. Применяют также шинно-гильзовые аппараты. Чаще оперативные вмешательства применяют в периоде остаточных явлений с целью восстановить или улучшить мышечное равновесие, создать устойчивую конечность. Правильный выбор той или другой операции может быть сделан на основании тщательного анализа картины паралича и соотношения мышечных сил. Прежде всего следует устранить имеющиеся контрактуры, что достигается корригирующей гимнастикой, тепловыми процедурами, постоянным вытяжением грузами, ортопедическими аппаратами, этапными гипсовыми повязками, теномио-фасциотомиями, остеотомиями, резекцией, метаплазией по Р. Р. Вредену. Оперативные вмешательства, применяемые в этом периоде, заключаются: 1) в удлинении сухожилий и пересечении апоневрозов, 2) в пересадке сухожилий функционирующих мышц для замены функции парализованных, 3) в стабилизирующих операциях на костях и суставах в виде артродеза (см.) и артрориза (см.), а также в фиксации позвоночника, 4) в операции удлинения конечности.
Повреждение периферических нервов может возникнуть сразу в момент травмы или развиться как следствие сдавления нерва рубцами, костной мозолью и вторичных повреждений в нем. Травматическое поражение нервов и нервных сплетений возможно в любом возрасте (см. Плексит). Лечение необходимо начинать как можно раньше. Для этого систематически проводят массаж и лечебную физкультуру, применяют витамины B1 и В12. При открытом повреждении мягких тканей и своевременно распознанном повреждении нерва необходимо учитывать, что периферические нервные стволы обладают высокими регенеративными свойствами, для проявления которых необходимо создать соответствующие условия. Главными условиями, обеспечивающими прорастание аксонов из центрального отрезка нерва в периферический, являются: профилактика нагноения раны и правильное сопоставление краев поврежденного нервного ствола. Чем раньше это будет сделано, тем больше предпосылок для положительного исхода. При неосложненной ране лучшим сроком для операции являются первые две недели.
При наложении первичного шва нерва необходимо сохранять целость эпиневрия, а выделяемый нерв помещать в ложе неизмененных мышц или окутывать его фибриновой пленкой. В более поздние сроки, когда нельзя наложить первичный шов, ограничиваются невролизом, неврорафией, замещением парализованного нерва и больших дефектов его — пластика нерва, а также операциями на сухожилиях и суставах (рис.).
Наиболее частым объектом невролиза являются лучевой, локтевой, срединный нервы, малоберцовый нерв. Пластику нерва производят в тех случаях, когда дефект нерва настолько велик, что произвести неврорафию не представляется возможным. Наилучшим замещающим материалом является замороженный гомотрансплантат.
При стойких изменениях и при безуспешности восстановления функции нерва прибегают к операциям на костях, суставах, мышцах. При повреждении крупных периферических нервов нижних конечностей — седалищного и большеберцового и при наличии стойких нарушений применяются в одних случаях артроризы, в других — артродезы голено-стопного сустава. Артродезы по методу Р. Р. Вредена и А. А. Оппеля, Ю. Ю. Джанелидзе, Лортиуара производятся при резко выраженной боковой разболтанности стопы. При отвисающей стопе можно ограничиться задним артроризом по Кемпбелу или по В. Д. Чаклину. При изолированном повреждении малоберцового нерва прибегают к пересадке сухожилия большеберцовой мышцы на наружный край стопы — в случаях повреждения поверхностной ветви, и к пересадке сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы — при повреждении глубокой ветви этого нерва. При повреждении седалищного нерва из-за рано наступающих трофических расстройств (трофические язвы) приходится производить ампутацию или снабжать больных ортопедической обувью. В более редких случаях производятся ортопедические стабилизирующие операции.
На верхних конечностях при параличе лучевого нерва производят различного рода пересадки сгибателей на разгибатели кисти. Наиболее эффективными являются операции Э. Ю. Остен-Сакена, Ю. Ю. Джанелидзе, при которых сухожилия локтевого сгибателя кисти пересаживают на длинный разгибатель и длинную отводящую мышцу большого пальца, а сухожилия лучевого сгибателя на общий разгибатель пальцев.
Опыт многих отечественных хирургов Ю. Ю. Джанелидзе, Н. Н. Приоров, М. В. Струков, В. Д. Чаклин и др.) показал, что подобная операция обеспечивает получение активного разгибания пальцев.     

Ортопедическое лечение параличей: 1 — выделение сухожилия общего разгибателя пальцев, а также сухожилия длинного разгибателя и длинной отводящей мышцы большого пальца (вверху слева — кожный разрез); 2 — выделены сухожилия локтевого и лучевого сгибателей кисти для пересадки на тыл кисти (внизу слева — кожный разрез); 3 — «перекрестная» пересадка; сухожилие локтевого сгибателя на тыльной поверхности предплечья проводится под сухожилия общего разгибателя пальцев и пришивается к петле, образованной из сухожилий, идущих к большому пальцу (длинного разгибателя и длинной отводящей мышцы большого пальца), сухожилие лучевого сгибателя пришивается к петле, образованной из сухожилий общего разгибателя пальцев.

  • Лечебная физкультура при параличах

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий
SQL - 45 | 0,116 сек. | 11.87 МБ