Перевязка кровеносных сосудов-1

Борьбу со спазмом коллатералей в послеоперационном периоде проводят главным образом посредством новокаиновой блокады симпатических узлов: поясничных ганглиев для нижней конечности, звездчатого узла для верхней (см. Блокада новокаиновая). Спазм сосудов, снятый посредством блокады, часто уже не возобновляется. Если же новокаиновая блокада дает заметное, но кратковременное улучшение, целесообразно произвести симпатэктомию соответствующих узлов, что иногда спасает конечность. При отсутствии эффекта от новокаиновой блокады можно заранее предвидеть безуспешность симпатэктомии и предпринимать это сложное вмешательство не следует. В таких случаях становится неизбежной ампутация. Особенно тяжелые, смертельно опасные расстройства вызывает недостаточность коллатерального кровообращения после перевязки сонной артерии. Решаться на эту операцию можно только при полной неосуществимости сосудистого шва, особенно если артерия повреждена пристеночно и кровоток по ней продолжается. При полном перерыве общей или внутренней сонной артерии, не вызвавшем явных нарушений кровоснабжения мозга, перевязка раненого сосуда чаще проходит благополучно.
Техника перевязки кровеносных сосудов, кровоточащих в операционной ране, наиболее проста: их захватывают кровоостанавливающими пинцетами (зажимами) типа Пеана или Кохера, затем, приподняв кончик инструмента над уровнем тканей, подводят под него лигатуру, затягивают первый перекрест двойного узла, снимают зажим и завязывают узел вторым перекрестом. Концы мелких сосудов из окружающих тканей (жира, мышц) не выделяют, для перевязки пользуются самым тонким шелком или (на мышцах) кетгутом. Более крупные сосуды перевязывают до пересечения, выделив их из тканей анатомическими пинцетами и подведя под них лигатурной иглой Дешана или другим инструментом две нити. Эти лигатуры накладывают на расстоянии не менее 1 см одна от другой и между ними пересекают сосуд. Для лигатур берут шелк № 2—3. Затягивать нити нужно до плотного сжатия просвета сосуда и завязывать обязательно «морским» узлом (см. Швы хирургические). Крупные сосуды приходится перевязывать в операционной ране при ампутациях конечностей. Захватив конец сосуда пинцетом, его вытягивают на 1 —1,5 см, выделяют из окружающей клетчатки и лигируют возможно ближе к невыделенной части с таким расчетом, чтобы после прекращения тяги лигатура погрузилась в глубину тканей. Наиболее крупные артерии нужно перевязывать шелком № 5—6. Иногда для надежности на культю артерии накладывают две лигатуры в 1 см одна от другой.
Перевязка крупных артерий в ране, случайной или боевой, иногда оказывается более сложным мероприятием. Главную трудность может представить обнаружение места ранения сосуда. Задача существенно упрощается, если производить не поиски источника кровотечения в ране, а ревизию сосуда, повреждение которого представляется наиболее вероятным. Оперировать следует по возможности под наркозом, соблюдая все общие правила вмешательства на сосудах (см. Кровеносные сосуды, операции). Разрезом по межмышечному промежутку широко обнажают сосудистый пучок в области его вероятного пересечения с каналом раны и осматривают постепенно в направлении от центра к периферии. Найдя повреждение, расслаивают сосудистый пучок, выделяют сосуд на месте его ранения и оценивают особенности повреждения. При этом следует тщательно избегать всякой дополнительной травмы сосуда, пока не определилась невозможность наложения шва и необходимость перевязки сосуда. Решившись на перевязку, зажимают центральный конец артерии пинцетом Кохера или Пеана. После этого снимают наложенный жгут либо прекращают сдавление сосуда у корня конечности и определяют, насколько интенсивно кровоточит периферический конец артерии. Затем на него также накладывают кровоостанавливающий зажим и при неполном перерыве сосуда пересекают мостик, сохранившийся между его концами. Затем приступают к препаровке центрального конца артерии, которую следует выделить на протяжении 5—6 см, если это не связано с повреждением отходящих от сосуда ветвей. В противном случае артерию выделяют только до первой ветви. На границе с невыделенным участком подводят под артерию нить соответствующей толщины, лигируют сосуд и пересекают его на 1 см дистальнее лигатуры. Затем переходят к периферическому концу, который также выделяют по возможности на протяжении 5—6 см (желательно, чтобы общее протяжение резекции составило не менее 6 см, а лучше 10—12 см). Перевязывать периферический конец нужно не до, а после его отсечения, чтобы еще раз посмотреть, как он кровоточит, и, если нужно, перелить в него 200—250 мл крови струйным способом. Когда оба конца артерии перевязаны, проверяют окраску и температуру кисти (или стопы) и набухание вены от сдавления. Если нет признаков недостаточности коллатералей, концы артерии закрывают, сшив над ними фасцию сосудистого влагалища (по 1—2 шва над каждым концом).

Рис. 5. «Блокада лигатуры» после резекции артерии.

При явлениях недостаточного кровоснабжения следует блокировать лигатуру на центральной культе артерии: подтянув культю анатомическим пинцетом (за самый кончик) под наружную оболочку сосуда над лигатурой, впрыскивают 0,3— 0,5 мл раствора новокаина, что облегчает безопасное круговое рассечение отслоившейся адвентиции. Его производят самым маленьким скальпелем, отступя на 0,75— 1 см от лигатуры (рис. 5). Вытекание впрыснутого раствора новокаина показывает достаточную глубину надреза.
При показаниях к перевязке вены по В. А. Оппелю последнюю выделяют на небольшом протяжении в промежутке между концами артерии и лигируют. Затем ушивают рану сосудистого влагалища. Мышцы над ним желательно сблизить одним-двумя слабо натянутыми кетгутовыми швами. Вопрос о возможности частичного или полного зашивания кожной раны решается в зависимости от состояния раненых тканей, радикальности произведенной одновременно первичной хирургической обработки ее и т. д. по общим правилам (см. Раны, ранения). В большинстве случаев рану приходится оставлять незашитой в расчете на применение отсроченного шва; при тампонаде раны тампоны (а тем более дренажи) не следует подводить к сосудистому пучку.

Рис. 6. Ход разрезов для обнажения сосудов «на месте выбора».

Перевязка раненой артерии на протяжении всегда проще перевязки в ране, так как может быть произведена «на месте выбора» — в наиболее доступном участке.
Такими участками являются: для подвздошных сосудов область над паховой (пупартовой) связкой (разрез Пирогова «laparotomia externa»), для бедренной артерии бедренный треугольник под паховой связкой, для плечевой подмышечная ямка у начала sulcus bicipitalis и т. д. (рис. 6). Перевязку неповрежденной подколенной артерии (для остановки кровотечения из сосудов голени) производить не следует. Перевязку подключичной артерии на протяжении (то есть при ранении подмышечной артерии) можно произвести, не прибегая к резекции ключицы; перевязку ее в ране (то есть при повреждении самой подключичной артерии), как правило, следует производить после предварительной резекции ключицы, а иногда (слева) и рукоятки грудины. При перевязке на протяжении артерию выделяют из сосудистого пучка (рис. 7) на небольшом участке (достаточном для подведения лигатурной иглы). Нить в иглу вдевают со стороны ее изгиба, чтобы короткий конец находился на выгнутой стороне инструмента — иначе вытянуть его из ушка пинцетом в ране будет трудно (рис. 8).

Рис. 7. Выделение сосуда на протяжении.

Рис. 8. Захват нити вдетой в иглу Дешана

Перевязав артерию на протяжении, ее не пересекают. Рану после перевязки обычно можно зашить наглухо. Понятно, что хирург, не имеющий большого практического опыта в П. к. с., должен перед операцией освежить в своей памяти сведения о топографии крупных сосудов в данной анатомической области.

Рис. 9. Обкалывание сосуда.

Перевязка артерий, будь то в ране или на протяжении, может быть произведена «en massev, то есть вместе с окружающими тканями путем обкалывания (рис. 9), но только в случаях, если дело идет о сосудах малого калибра. Для крупных артерий этот прием негоден, так как лигатура постепенно раздавливает ущемленные в ней ткани, становится слишком свободной и кровотечение возобновляется,. Если на месте предполагавшейся перевязки сосуд оказывается резко измененным и может быть прорезан лигатурой, следует отпрепаровать артерию дальше к центру, до неизмененной ее части.
Техника перевязки вен та же, что и артерий, но резекции вены обычно не делают. Показанием к ней чаще всего может явиться наличие в просвете вены инфицированных тромбов. При ранении крупной вены, особенно яремной, подключичной, подмышечной, во время манипуляций на ней может развиться воздушная эмболия. Поэтому, прежде чем обнажить в ране место повреждения вены, необходимо выделить на протяжении ее отводящую часть (ниже ранения по току крови) и перекрыть ее мягким сосудистым жомом, который удаляют после наложения лигатур на месте ранения.
Перевязка кровеносных сосудов в тех областях, где наложение лигатур особо затруднено или вообще неосуществимо (прежде всего на сосудах головного мозга), заменяют клипированием сосудов (см.). Для самых мелких сосудов перевязка может быть заменена их диатермокоагуляцией (см.).

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий
SQL - 47 | 0,146 сек. | 12.54 МБ