Плечо-1

Аномалии развития. Наблюдаются следующие врожденные уродства: отсутствие всей конечности (amelia); наличие рудимента вместо плеча (peromelia); зачаточное развитие конечности, которая начинается прямо от туловища в виде кисти (phocomelia); значительное недоразвитие всех сегментов верхней конечности (extromelia). При одностороннем пороке развития П. больной приспосабливается к самообслуживанию и работе одной рукой, но нуждается в косметическом протезе. Двусторонний дефект дети с малых лет приспосабливаются восполнять ногами, достигая в этом больших успехов. Этим больным следует рекомендовать активно-косметический протез.
Повреждения. Повреждения мягких тканей. Ушиб часто сопровождается значительным подкожным кровоизлиянием; лечение сводится к наложению давящей повязки и покою в течение 7— 8 дней. Разрывы фасции плеча нередко ведут к образованию мышечной грыжи (чаще двуглавой мышцы). Повреждение мышц и сухожилий может произойти и при внезапном быстром сокращении или пассивном растяжении мышцы. Особенно часто разрывается длинная головка двуглавой мышцы П. или отрывается сухожилие ее. На месте разрыва образуется болезненная гематома, функция мышцы выпадает. При разрыве мышцы показано оперативное вмешательство — мышечный или сухожильный шов, а в поздних случаях мышечная или фасциальная пластика.
Из ранений мягких тканей П. наибольшее значение имеют огнестрельные, особенно с повреждением крупных сосудов и нервов. Лечение их проводится по общим правилам (см. Раны, ранения).
Закрытые переломы плеча чаще всего наблюдаются в проксимальной трети плечевой кости; второе по частоте место занимают переломы дистальной трети плеча, а третье — средней трети. Переломы плеча часто сопровождаются смещением отломков. Нередко могут возникать значительные вторичные смещения. Во всех отделах П. переломы могут быть самые разнообразные как по форме отломков, так и по их смещению.
По локализации различают: переломы анатомической шейки и головки плечевой кости; переломы в области хирургической шейки (чаще у пожилых людей), диафизарные переломы (чаще у лиц среднего возраста), надмыщелковые переломы и переломы дистального метафиза и эпифиза плеча (преимущественно у детей и подростков).
В верхнем отделе плечевой кости следует различать внутрисуставные переломы головки и анатомической шейки, переломы большого бугорка, эпифизеолизы и переломы хирургической шейки. Наиболее часто встречаются переломы хирургической шейки. По механизму травмы и характеру смещения отломков они делятся на аддукционные и абдукционные (рис. 3). Аддукционные переломы более часты, особенно у детей. Они возникают при падении на приведенную к туловищу руку. Типичны смещения отломков под углом, открытым кнутри, и периферического отломка по ширине кнаружи. Абдукционный перелом возникает при падении на вытянутую отведенную от туловища руку. Типично смещение отломков под углом, открытым кнаружи, а дистального отломка — кнутри. Смещение по длине при этих переломах бывает редко.

Рис. 3. Типичные переломы шейки плечевой кости: 1 — вколоченный; 2 — аддукционный; 3 — абдукционный.

При переломе хирургической шейки плеча наиболее неблагоприятны три вида смещений — под углом, открытым кнутри (аддукционный перелом); под углом, открытым кзади, и ротаторное. Самый благоприятный вид перелома — вколоченный. Лечение этого вида переломов шейки П. не требует ни вытяжения, ни длительной фиксации. Несколько дней руку держат на повязке с валиком под мышкой, затем назначают специальную лечебную гимнастику под руководством инструктора ЛФК.
При смещении отломков лечение проводят на отводящей шине, фиксирующей конечность в отведенном положении, с применением постоянного вытяжения (см.) закруткой или резиновой тягой. Вводят 1—2% раствор новокаина непосредственно в гематому между отломками. Отводящую шину (рис. 4) укрепляют на туловище гипсовым корсетом. Больную руку укладывают на шину в положении отведения на 90° и передней девиации 25—30°; локоть согнут под прямым углом. Производят контрольную рентгенограмму. Оставшееся смещение исправляют репозицией на шине, ручной или посредством вытяжения липким пластырем. Конечность фиксируют к шине мягкими бинтами. Фиксировать вправленный перелом можно и циркулярной торакобрахиальной повязкой. Срок фиксации — 4—5 недель, затем назначают физиотерапевтическое и функциональное лечение. Трудоспособность обычно восстанавливается через 8—9 недель.
При полном разобщении фрагментов со смещением по длине (захождением отломков) применяют скелетное вытяжение. При невправимых консервативно переломах показано оперативное вмешательство — кровавое сопоставление отломков или остеосинтез (см.).
Диафизарные переломы плеча в проксимальной трети бывают над- и поддельтовидными. В первом случае проксимальный отломок смещается кзади и кнутри, дистальный — вперед, вверх и кнаружи. Во втором проксимальный отломок отходит кверху и кнаружи, периферический — кверху и кзади (рис. 5). Большого смещения по длине, как правило, не наступает.

Рис. 4. Правильное положение руки на отводящей шине с наложенным вытяжением (отведение и ротация кнаружи).
Рис.. 5. Смещение отломков плеча в зависимости от уровня перелома: 1 — перелом в средней трети; 2 — перелом на границе средней и нижней трети.

Наиболее неблагоприятны для последующей функции смещения под углом, открытым кнутри и кзади, а также внутренняя ротация дистального фрагмента. Первое влечет за собой ограничение отведения плеча и заметное ослабление силы трехглавой мышцы, второе — резкое ограниченно наружной ротации. При диафизарных переломах плечевой кости в средней или дистальной трети может пострадать лучевой нерв, что ведет к невозможности разгибания кисти.

Лечение диафизарного перелома осуществляется по тем же принципам, что и перелома хирургической шейки. Конечность фиксируют на отводящей шине (отведение 45—60°, приведение плеча кпереди от фронтальной плоскости на 30° и легкая наружная ротация П.; в локтевом суставе сгибание 90°). После вправления может быть наложена отводящая гипсовая повязка, но чаще фиксируют вправленный перелом на отводящей шине вытяжением посредством тяги резиной, соответствующей грузу в 3—5 кг. Фиксация продолжается до сращения перелома (5—6 недель), затем, если клинико-рентгенологический контроль покажет наличие сращения, назначают активные движения в плечевом суставе. Через 5—7 дней, когда больной поднимает руку над шиной и удерживает ее в отведенном положении, отводящую шину удаляют и руку укладывают на клиновидную подушку. В течение 2 недель применяют упражнения во всех суставах конечности, массаж мышц П. и предплечья. Трудоспособность полностью восстанавливается через 9— 10 недель после перелома.
При незначительных смещениях удобной оказывается так называемая висячая гипсовая повязка, которая накладывается до верхней трети плеча, с охватом локтевого сустава и предплечья. Больной носит руку на косынке и тяжесть руки обеспечивает вытяжение конечности. При невправимости перелома (интерпозиция мягких тканей) и в случаях сдавления лучевого нерва показаны операция и остеосинтез.
Над- и чрезмыщелковые переломы встречаются чаще у детей. Они бывают сгибательные и разгибательные (рис. 6). Сгибательные возникают при падении на согнутый локоть. При этом линия перелома идет сзади вперед и вверх, отломки смещаются под углом, открытым кпереди. Разгибательный перелом возникает при падении на выпрямленную руку, линия перелома идет спереди вверх и назад, отломки смещаются под углом, открытым кзади. При выраженном смещении периферического отломка кзади возможно сдавление и даже разрыв плечевой артерии кондом центрального отломка. То же может произойти при неосторожной репозиции. Все эти смещения нередко сочетаются со смещениями дистального фрагмента по ширине кнутри или кнаружи. Разгибательный перелом необходимо рентгенологически дифференцировать от вывиха предплечья кзади.

Рис. 6. Надмыщелковые переломы плеча: 1 — сгибательный; 2 — разгибательный.
Рис. 7. Раздробленный перелом.

Лечение — осторожная одномоментная репозиция под общим наркозом. Вправленный перелом фиксируют циркулярной гипсовой повязкой у ребенка в течение 12—14 дней, у взрослого — 4 недель. Лучшим положением при разгибательных переломах следует считать сгибание локтя до острого угла, при сгибательных — полное разгибание предплечья. После репозиции и фиксации следует внимательно следить за состоянием пульса лучевой артерии, чувствительностью, движениями и цветом кисти и пальцев, так как возможно подфасциальное кровоизлияние, нередко приводящее к сдавлению сосудов и нервов. При развитии осложнений локтевой сустав немедленно освобождают от всякого давления. По окончании фиксации назначают теплые ванны и активную гимнастику.
При неудавшейся попытке закрытого вправления, при позднем обращении больных (7—8-й день), при переломах, осложненных сопутствующим повреждением нервов, применяется скелетное вытяжение, при разрыве артерии — кровавая репозиция.
Лечение переломов мыщелков плеча — задача трудная. При смещении отломков необходимо вправить последние под местной анестезией или под наркозом и фиксировать конечность гипсовой повязкой. У детей и подростков повязка должна оставаться не менее 2 недель, у взрослых — 3—4 недели. После этого применяют весь комплекс функциональней терапии. Выздоровление у детей обычно наступает через 6—7 недель, у взрослых трудоспособность полностью восстанавливается через 9—10 месяцев.
Переломы надмыщелков встречаются чаще, чем переломы мыщелков. Эти переломы преимущественно отрывные. Подавляющее большинство приходится на внутренний надмыщелок. При отсутствии смещения приступают к фиксации перелома. При ущемлении надмыщелка в полости сустава необходима операция. Если операцию делают в первые дни после перелома, то надмыщелок вместе с прикрепленными к нему мышцами подшивают на место. Через 7—10 дней после травмы и позже приходится удалять надмыщелок, а мягкие ткани фиксировать в области его отрыва.
Внутрисуставные переломы и вывихи плеча —  см. Плечевой сустав.
Открытые переломы плеча чаще связаны с его ранениями, главным образом огнестрельными, но иногда мягкие ткани ранятся изнутри костным осколком. В некоторых случаях в области перелома может произойти некроз кожи и тогда закрытый перелом превращается в открытый. Хирургическое лечение заключается в первичной хирургической обработке раны мягких тканей и отломков кости по общим правилам (см. Переломы). Послеоперационное лечение проводят на отводящей шине или в гипсовой торакобрахиальной повязке. Применение антибиотиков обязательно. При осложнении нагноением швы необходимо снять и обеспечить отток гноя. Если был применен остеосинтез, штифты удалять не следует.
Огнестрельные переломы плеча могут быть следствием пулевых и осколочных сквозных и слепых касательных ранений. Переломы бывают крупнооскольчатые, раздробленные (рис. 7) и мелкооскольчатые, нередко осложняются повреждениями сосудов и нервов, а также обширным повреждением мягких тканей; при этом чем больше костных осколков, тем обычно сильнее разрушение мягких тканей. При диагностике огнестрельных переломов всегда необходимо проверять состояние магистральных сосудов и нервов.
Основным методом лечения огнестрельных переломов П. в тыловых госпиталях во время Великой Отечественной войны была глухая гипсовая повязка. Применялся также целый комплекс мероприятий по функциональному лечению для восстановления движений в суставах и предупреждения контрактур. Сращение перелома плеча в среднем наступало через 2—3 месяца. В неосложненных случаях, при условии достаточной первичной хирургической обработки с применением массивной антибиотикотерапии, может быть рекомендован остеосинтез.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий
SQL - 47 | 0,107 сек. | 12.55 МБ