Показатели трех степеней активности ревматического процесса

I. Ревматизм (ревмокардит) с максимальной активностью (активность III степени; синоним ревматизм острый, непрерывно рецидивирующий). А. Клиническая симптоматика (синдром):
а)       панкардита;
б)       острого или подострого диффузного миокардита;
в)       подострого ревмокардита с выраженной недостаточностью кровообращения, упорно не поддающейся лечению;
г)       подострого или непрерывно рецидивирующего ревмокардита в сочетании с симптомами острого или подострого полиартрита, плеврита, перитонита, ревматической пневмонии, нефрита, гепатита, подкожных ревматических узелков, кольцевидной эритемы;
д)       хореи с выраженными проявлениями активности.
Б. Нарастающее увеличение размеров сердца, снижение сократительной функции миокарда, плевроперикардиальные спайки (по данным рентгенологического обследования), подвергающиеся обратному развитию под влиянием активной антиревматической терапии.
В. Четкая электрокардиографическая симптоматика (нарушения ритма и проводимости), характеризующаяся явной динамикой и обратным развитием под влиянием лечения.
Г. Изменения системы крови: нейтрофильный лейкоцитоз — выше 10 000; РОЭ — выше 30 мм; С-реактивный белок — 3—4 плюса и выше; фибриногенемия — выше 0,9—1,0%; альфа-два-глобулины — выше 17%; гамма-глобулины— 23—25%; серомукоид крови — выше 0,8—2,0 ед.; ДФА (дифениламиновая проба) — выше 0,350—0,500.
Д. Серологические показатели: титры антистрептолизина-0 (ACЛ-0), антистрептогиалуронидазы (АСГ), антистрептокиназы выше нормы в 2—3 раза.
Е. Повышение проницаемости капилляров II—III степени (если исключены другие возможные причины для этого).
II. Ревматизм (ревмокардит) с умеренной активностью (активность II степени; синоним ревматизм подострый)
A.       Клиническая симптоматика (синдром):
а)       подострого ревмокардита в сочетании с недостаточностью кровообращения I, I—II степени, медленно поддающейся лечению;
б)       подострого или непрерывно рецидивирующего ревмокардита в сочетании с подострим полиартритом, фибринозным плевритом, перитонитом, нефритом, кольцевидной эритемой;
в)       подострого полиартрита;
г)       ревматической хореи.
Б. Рентгенологически установленное увеличение размеров сердца, плевроперикардиальные спайки, подвергающиеся обратному развитию под влиянием активной антиревматической терапии.
B.       Электрокардиографическая симптоматика (удлинение интервала Р— Q, нарушения ритма), признаки коронарита, нарушения коронарного кровообращения, характеризующиеся динамичностью и исчезновением под влиянием антиревматической терапии.
Г. Изменения системы крови: нейтрофильный лейкоцитоз в пределах 8 000—10 000; ускорение РОЭ в пределах 20—30 мм; С-реактивный
белок — 1—3 плюса; повышение глобулинов в пределах 11,5—16% для альфа-два-глобулинов и 21—23% для гамма-глобулинов; ДФА— в пределах 0,250—0,300; серомукоид — в пределах 0,3—0,8 ед.
Д. Серологические тесты: повышение титров стрептококковых антител, главным образом ACЛ-0 и АСГ, в 1,5—2 раза против нормы.
Е. Повышение проницаемости капилляров II степени (если исключены другие возможные причины этого).
III. Ревматизм с минимальной активностью (активность I степени)
A.       Клиническая симптоматика:
а)       затяжно-вяло текущего или латентного ревматизма (ревмокардита) при сохраненной или сниженной трудоспособности; при рецидивирующем ревмокардите на фоне ранее развившегося порока сердца может быть недостаточность кровообращения различных степеней, как правило, плохо поддающаяся активной кардиальной терапии;
б)       затяжно-вялого или латентного ревмокардита в сочетании с ревматической хореей, энцефалитом, васкулитом, притом, подкожными ревматическими узелками, кольцевидной эритемой, стойкими артральгиями;
в)       ревматической хореи.
Б. Рентгенологически при первичном амбулаторном ревмокардите нормальные или немного увеличенные размеры сердца; плевроперикардиальные спайки, трудно подвергающиеся обратному развитию под влиянием активной антиревматической терапии. При рецидивирующих ревмокардитах на фоне развившегося порока сердца рентгенологическая картина может быть различной, но, как правило, с расширением и изменением конфигурации сердечной тени, иногда с плевроперикардиальными спайками, которые хотя и с трудом, но поддаются редукции под влиянием активной терапии.
B.       На ЭКГ могут быть обнаружены проявления кардиосклероза (постмиокардитического), коронарита и нарушения коронарного кровообращения; различного вида нарушения ритма, с трудом поддающиеся антиревматической терапии. Электрокардиографическая симптоматика обычно не выразительна, но упорна в смысле динамики при проведении антиревматического лечения.
Г. Изменения системы крови обычно малочисленны и неопределенны: РОЭ или слегка ускорена (если нет недостаточности кровообращения), или нормальна, или даже замедлена (при недостаточности кровообращения); С-реактивный белок или отсутствует, или обнаруживается в пределах одного плюса; количество глобулиновых фракций (главным образом гамма-глобулина) слегка увеличено или в пределах высокой нормы; ДФА в пределах высокой нормы; серомукоид в пределах нормы или понижен.
Д. Серологические показатели или в пределах высокой нормы, или слегка повышены. Важна динамика этих показателей в течении болезни и вне зависимости от интеркуррентной инфекции. Низкие титры стрептококковых антител могут быть связаны с подавлением (истощением) иммунологической реактивности и не отражают истинного состояния. Периодическое повышение титров, тем более постепенное нарастание титров при отсутствии инфицирования, может служить косвенным подтверждением активности ревматического процесса.

Е. Повышение проницаемости капилляров в пределах I степени (если исключены другие возможные причины для этого).
Эти показатели представляют синтез клинико-анатомической характеристики или синдрома болезни, данных рентгенологического, электрокардиографического, фонокардиографического обследования больного, обычных исследований крови, биохимических и серологических исследований и определения проницаемости капилляров. Доминантой в определении активности признается клинико-анатомическая характеристика болезни и ее динамика в процессе врачебного наблюдения и лечения. Приведенные показатели активности ревматизма не должны рассматриваться как некая математическая формула, дающая безоговорочно точное решение этой сложной, в основном клинической, задачи. Предлагаемая схема ставит перед врачом по существу те же задачи, что и классификация стадий недостаточности кровообращения по Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко. Особенно сложная задача встает перед врачом при определении характера процесса при ревматизме с минимальной активностью, например рецидивирующем латентном ревмокардите с недостаточностью кровообращения. Решающим условием достижения цели в данных условиях следует признать тщательный анализ и синтез результатов динамического изучения всей клинической картины болезни и всех лабораторных ее показателей.
Что касается собственно диагноза ревматизма, то здесь могут оказаться полезными, по признанию европейских и американских специалистов, диагностические критерии Киселя—Джонса (D. Jones, 1944) с некоторыми дополнениями. (Критерии 6 и 7 в числе основных и 6 и 7 в числе дополнительных предложены А. И. Нестеровым).
Критерии Киселя — Джонса. I. Основные: 1) кардит; 2) полиартрит; 3) хорея; 4) noduli rheumatici; 5) erythema annulare; 6) «ревматический анамнез»; 7) доказательства ex juvantibus.
II. Дополнительные: 1) лихорадка; 2) артральгия (не артрит!); 3) лейкоцитоз; 4) удлинение интервала Р— Q; 5) предшествующая стрептококковая инфекция;
6) серологические и биохимические показатели крови; 7) повышенная проницаемость капилляров; 8) другие признаки болезни (утомляемость, носовые кровотечения, боли в животе — абдоминальный синдром и др.).
Для достоверного нозологического диагноза ревматизма необходимо сочетание 2—3 основных и нескольких дополнительных критериев Киселя — Джонса. Однако, считая возможным пользоваться в практической работе модифицированными критериями Киселя — Джонса, следует подчеркнуть, что эта схема, хотя и признается как солидная основа диагноза ревматизма, является все же лишь схемой, которая не может учесть всего многообразия клинических проявлений этой болезни и потому не может заменить клинического мышления и опыта врача. Потому она рассматривается лишь как ценный диагностический прием, помогающий врачу целенаправленно суммировать важнейшие проявления болезни.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий
SQL - 50 | 1,113 сек. | 12.75 МБ