Повреждения промежности у мужчин чаще всего наблюдаются при падении на твердый предмет. Огнестрельные ранения промежности нередко сочетаются с повреждением прямой кишки и мочеиспускательного канала. Ранения промежности легко инфицируются, могут возникать флегмоны с переходом на тазовую клетчатку. Показана первичная хирургическая обработка раны, введение антибиотиков. В случаях ушиба промежности — консервативное лечение (покой, холод, затем тепловые процедуры); при закрытом разрыве уретры, при обширной гематоме промежности — хирургическое вмешательство.
Повреждения промежности у женщин наиболее часто возникают во время родов, значительно реже вследствие травмы костей таза или при падении на острый твердый предмет, крайне редко во время полового акта. Причины разрывов промежности во время родов: снижение эластичности тканей у пожилых первородящих, рубцы после предыдущих разрывов, высокая промежность; роды в заднем виде затылочного предлежания, разгибательные предлежания, выведение головки плода при родах в тазовом предлежании, роды крупным плодом; роды при общеравномерносуженном тазе (острый лонный угол); роды с наложением акушерских щипцов; неправильное ведение родов (преждевременное разгибание головки плода, разгибание головки во время потуги и пр.).
Различают 3 степени разрывов промежности. Первая степень — нарушение целости задней стенки влагалища, задней спайки и кожи промежности; мышцы остаются неповрежденными. Вторая степень — наряду с разрывами указанных тканей повреждаются мышцы промежности (кроме наружного сфинктера прямой кишки). При разрыве промежности третьей степени нарушается и наружный сфинктер прямой кишки, иногда и ее стенка.
Разрывы промежности опасны развитием послеродовой инфекции. В дальнейшем незашитые разрывы предрасполагают к опущению и выпадению половых органов. При разрывах промежности третьей степени у женщин нередко возникает недержание газов и кала. В связи с этим всякий разрыв промежности должен быть тщательно зашит. Зашивание старого разрыва промежности — кольпоперинеопластика — производят при выпадении влагалища; для пластики используют слизистую оболочку задней стенки влагалища и мышцы таза.
Самостоятельно работающая акушерка имеет право накладывать швы только при разрывах промежности первой и второй степени; при разрыве третьей степени она обязана вызвать врача или транспортировать больную (после отхождения последа) в ближайший родильный дом.
Зашивают разрывы промежности при соблюдении правил асептики и антисептики. Для наложения швов приготавливают: влагалищное зеркало, подъемники, корнцанги, пинцеты, кровоостанавливающие зажимы, ножницы, иглодержатель, хирургические иглы, шприц с иглами для анестезии, шовный материал (кетгут, шелк), стерильные тампоны и салфетки. Обычно зашивают разрывы промежности первой и второй степени под местной анестезией.
При разрыве промежности первой степени вначале накладывают узловатые кетгутовые швы на стенку влагалища, а затем шелковые — на кожу. Швы накладывают на расстоянии 1 см друг от друга. При разрыве второй степени первоначально накладывают один или несколько кетгутовых швов на верхний угол раны (заднюю стенку влагалища). Затем накладывают несколько погружных кетгутовых швов на глубокие мышцы промежности, после чего зашивают кетгутовыми швами слизистую оболочку влагалища. Соединяют швами поверхностные мышцы промежности, затем на кожу промежности накладывают узловатые шелковые швы. Линию швов смазывают спиртовым раствором йода.
Профилактика разрывов промежности: правильное ведение родов и выполнение основных правил защиты промежности (см. Роды). При угрожающем разрыве, а также высокой ригидной промежности следует рассечь ее (перинеотомия), поскольку хирургическая рана имеет более ровные края и поэтому лучше заживает. Повреждения промежности у женщин при травме костей таза, при падении на острый предмет лечат по общим правилам хирургии.
Повреждения. Закрытая травма промежности у мужчин имеет важное значение, если сопровождается разрывом уретры, заднего прохода, прямой кишки, а открытая — также и при проникновении раны в полость брюшины (малый таз). В зависимости от этих особенностей повреждения проводятся и лечебные мероприятия (см. Мочеиспускательный канал, Прямая кишка). Непроникающие, без ранения полых органов, раны промежности подлежат хирургической обработке по общим правилам (см. Раны, ранения); при тяжелых ранениях с повреждением органов промежности может одновременно потребоваться наложение противоестественного заднего прохода либо надлобкового мочевого свища.
Повреждения промежности у женщин. Чаще всего повреждения промежности у женщин возникают в родах, особенно у первородящих.
Принято различать три степени разрывов промежности. При разрыве I степени разрывается задняя спайка (сухожильный шов промежности). Разрыв II степени захватывает сухожильный центр промежности (centrum tendineum) и идущие к нему m. constrictor cunni, m. transversus perinei superficialis, m. levator ani. Разрыв III степени — m. sphincter ani (со стенкой или без стенки прямой кишки).
При так называемых центральных разрывах промежности спайка входа во влагалище остается целой, разрыв же происходит в области centrum tendineum. При отсутствии акушерской помощи плод даже может родиться через этот разрыв, минуя hiatus genitalis.
Разрывы промежности в родах редко дают значительные кровотечения. В то же время незашитые разрывы промежности могут в дальнейшем повести к опущению и выпадению матки, влагалища (см.). Каждый разрыв промежности обязательно должен быть зашит, и промежность должна быть восстановлена. Поэтому при родах после отхождения последа необходимо осмотреть промежность, широко разведя вульву. Разрывы I и II степени следует зашивать под местной инфильтрационной анестезией 0,25% раствором новокаина; разрыв I степени может зашить один врач, а в его отсутствие — акушерка.
При разрыве I степени накладывают несколько (2—3) шелковых швов; вкол делают от края разрыва, иглу проводят под дном и выкалывают на противоположном крае разрыва.
Разрывы II степени лучше зашивать с помощником. Края разрыва широко растягивают. При повреждении стенки влагалища накладывают ряд кетгутовых швов, проходящих под дном разрыва. На промежность сначала накладывают несколько глубоких погружных кетгутовых швов, захватив в них разошедшиеся ножки мышцы, поднимающей задний проход. После этого на кожу и фасцию промежности накладывают отдельные шелковые швы.
Разрывы промежности III степени зашивают под наркозом. Эта операция по силам лишь квалифицированному акушеру-гинекологу, владеющему техникой влагалищных операций. Широко растянув края раны, хирург зашивает стенки прямой кишки. Швы накладывают круглой (кишечной) небольшой иглой, кетгутом; вколы и выколы — без прокалывания слизистой оболочки кишки. После зашивания кишки меняют инструменты и моют сулемой руки. После этого накладывают два шва на разошедшиеся пучки наружного сфинктера анального отверстия и заканчивают операцию так же, как при разрывах II степени.
Родильницы с разрывами промежности требуют особого ухода. В послеродовом периоде не следует обмывать наружные половые органы, промежность нужно держать сухой. При разрыве II степени на 4-й день назначают слабительное, на 5-й снимают шелковые швы с промежности. При разрыве III степени следует назначить бесшлаковую диету (бульон, сухари, кисель, компот); на 6-й день дают слабительное, на 7-й снимают швы.
Заживление разрывов промежности происходит в значительном большинстве случаев первичным натяжением. В отдельных случаях расхождения раны при разрыве II степени следует произвести наложение вторичных швов. Когда поверхность раны освобождается полностью от гнойных налетов и покрывается розовыми грануляциями, под местной анестезией освежают края раны, удаляют избыток грануляций и накладывают шелковые швы, проходящие через все слои под дном раны. Разошедшийся разрыв промежности III степени лучше зашивать через 3—4 месяца после родов, так как при неудаче это может повести только к избыточному развитию рубцовой ткани, что затруднит условия последующей операции.
Для предупреждения грозящего разрыва промежности в родах, особенно при оперативных родах, следует произвести перинеотомию (см.).
Восстановление тазового дна является обязательной частью каждого оперативного вмешательства по поводу опущения влагалища и матки. Зашивание старого разрыва промежности (кольпоперинеопластика) производят под местной анестезией. Выкраивают треугольный лоскут слизистой оболочки из задней стенки влагалища, проводя разрезы через всю толщу слизистой оболочки, что облегчает последующую ее отсепаровку. Края слизистой оболочки над обнаженным треугольным лоскутом соединяют непрерывным кетгутовым швом. Удобнее начать это зашивание до наложения швов на мышцы тазового дна, так как после наложения швов на ножки m. levator ani верхний угол раны становится труднодоступным. Затем зашивание слизистой оболочки временно прерывают и накладывают швы на ножки m. levator ani. Предварительно вскрывать покрывающую их фасцию не обязательно; лучше обернутым в марлю пальцем левой руки подать пучок m. levator ani и захватить его круто изогнутой иглой с крепким кетгутовым швом; то же самое проделывают с противоположной стороны. После этого заканчивают зашивание слизистой оболочки непрерывным кетгутовым швом. На фасцию промежности кладут несколько кетгутовых швов, на кожу — шелковые швы или непрерывный подкожный кетгутовый шов.
Несросшийся разрыв промежности III степени ведет к недержанию газов и жидкого стула. При старых разрывах промежности III степени редко наблюдается выпадение влагалища, так как при этих разрывах меньше повреждается m. levator ani. При разрывах, захватывающих слизистую оболочку прямой кишки, возможно небольшое выпадение ее слизистой. Повреждение сфинктера легко подтверждается при ректальном исследовании; при этом видно, как anus отделен от входа во влагалище лишь поперечно идущим рубцом. По сторонам от него видны лучистые втяжения кожи, соответствующие разошедшимся пучкам наружного сфинктера прямой кишки.
Зашивание «старого» разрыва III степени, захватившего слизистую оболочку прямой кишки (проктоперинеорафия), должно производиться после тщательной подготовки больной в течение 4 дней, которая состоит в назначении бесшлаковой диеты (простокваша, масло, яйца, бульон); больная за 3 дня получает слабительное, а затем сифонные клизмы (за день и накануне операции).
Проктоперинеорафию производят под спинномозговой анестезией или под эндотрахеальным наркозом. По бокам прямокишечно-влагалищного рубца накладывают фиксирующие зажимы и производят Н-образный разрез; широко отсепаровывают слизистую оболочку влагалища от прямой кишки. После полной мобилизации кишки приступают к зашиванию ее стенки. Швы накладывают узловые, кетгутовые, не задевая слизистой оболочки прямой кишки. Зашив кишку, меняют инструменты и моют руки. Накладывают два шва на наружный сфинктер прямой кишки, отсекают избыток слизистой оболочки влагалища и зашивают промежность по методике зашивания разрыва промежности II степени. В послеоперационном периоде в течение 6 дней назначают бесшлаковую диету; на шестой день больная получает слабительное, а на седьмой снимают швы.
При старых незашитых разрывах промежности II и даже III степени иногда может наступить следующая беременность. При этих обстоятельствах, учитывая трудность госпитализации и операции в лактационном периоде, можно произвести кольпоперинеорафию и даже проктоперинеорафию в первые часы после родов. Послеродовой период проводится по обычным для этих операций правилам.
При неполностью сросшихся разрывах промежности III степени могут остаться прямокишечно-промежностные фистулы. Чаще всего они небольших размеров и располагаются у верхнего конца разрыва во входе во влагалище. Характерны жалобы на недержание газов и попадание кусочков кала во влагалище. После соответствующей предоперационной подготовки (как при зашивании старых разрывов III степени) производят операцию широкого расщепления (как при фистулорафиях пузырно-влагалищных свищей). При низком расположении фистулы рассекают кожный мостик промежности и производят зашивание образовавшегося разрыва промежности III степени.
Гематомы промежности встречаются редко, чаще после спонтанных родов. Полагают, что их возникновение связано с патологическими изменениями в сосудистой системе таза.
Гематомы промежности образуются при внешне целой промежности. Через несколько часов после окончания родов у родильницы появляется чувство давления, боли в области промежности. При осмотре обнаруживают посинение кожи и плотный инфильтрат. Гематома располагается обычно сбоку от средней линии, чаще слева. Гематомы могут подниматься высоко по стенке влагалища (надфасциальные гематомы). Инфицирование гематом наблюдается редко.
Распознавание гематом промежности не представляет трудности и основывается на появлении плотного инфильтрата без ясных границ. В первые часы при более глубоком расположении гематомы кожа может оставаться неизмененной, но уже в ближайшие дни появляется типичное окрашивание синяка.
Лечение гематом промежности в большинстве случаев консервативное. К промежности прикладывают резиновый мешок со льдом, обернутый стерильной подкладкой; на третий день переходят на тепло (грелка).
В отдельных случаях при очень больших гематомах, трудно переносимых болях, при намечающемся омертвении кожи на вершине гематомы производят ее опорожнение. Обнаружить и обшить кровоточащий сосуд в имбибированной кровью ткани удается редко; к этому времени уже наступает его тромбирование. Поэтому ложе рыхло тампонируют и рану зашивают.
Заболевания промежности — различные гнойные процессы (парапрокислотит, остеомиелит крестца или копчика, нагноение дермоидной кисты), туберкулез кожи, сифилис, изредка — грыжи. Лечение — в зависимости от характера заболевания.