Ревматизм-1

В разделе на современном уровне представлены основные сведения об этиологии, патогенезе, клинике и лечении ревматизма. Большое внимание уделено современной классификации заболевания, освещению степени активности ревматического процесса. Впервые представлено клинико-лабораторное обоснование вариантов течения ревматизма, с учетом последних охарактеризованы основные клинические формы болезни, а также дифференцированный подход к лечебным и профилактическим мероприятиям. Изложены принципы синдромной диагностики в ревматологии. Подробно освещены лечение современными антиревматическими средствами и профилактика ревматизма, приведен подробный анализ принятой еще в СССР системы этапного лечения болезни.
Рассчитано на врачей-терапевтов.

Оглавление

Глава I. Этиология и патогенез ревматизма
Глава II. Клиническая патоморфология
Глава III. Клиническая классификация
Глава IV. Клиника ревматизма
   Общий синдром ревматизма
   Ревматический полиартрит
   Ревматический кардит
   Ревматизм легких и плевры
   Почки при ревматизме
   Органы брюшной полости при ревматизме
   Ревматизм нервной системы
   Ревматизм кожи и подкожной соединительной ткани
Глава V. Диагностические критерии
Глава VI. Лечение и профилактика
   Этиотропная терапия
   Противовоспалительная терапия
   Побочные реакции при проведении противоревматической терапии
   Система этапного лечения ревматизма
   Профилактика
Литература

  • Профилактика ревматизма у детей и подростков

Ревматизм относится к той группе внутренних заболеваний, в лечении и профилактике которых отмечены значительные успехи, сопровождающиеся повсеместным снижением первичной заболеваемости, смертности и удлинением активного долголетия.
Однако было бы ошибкой считать, что проблема борьбы с ревматизмом утратила общемедицинское значение, а ревматизм не представляет интереса для научной и практической кардиоревматологии. Прежде всего остается актуальной тактика контроля стрептококковой инфекции, невнимание к которой может привести вновь к вспышкам первичного острого ревматизма, наблюдаемым изредка и сейчас в так называемых закрытых коллективах.
Претерпела изменения клиническая картина ревматизма: значительно чаще стали наблюдаться маломанифестные клинические формы болезни, своевременное распознавание которых нередко весьма сложно. Вновь привлекли внимание к проблеме латентного ревматизма широкие эпидемиологические исследования, выявившие большое число лиц со сформировавшимися без ревматического анамнеза пороками сердца, а также успехи кардиохирургии, позволяющие обнаруживать латентный ревматизм при гистоморфологическом исследовании удаленных на операциях ушек сердца. Изменение выраженности клинических и лабораторных признаков болезни потребовало совершенствования методов диагностики и выявления ревматической активности, поисков наиболее информативных лабораторных тестов. Эти вопросы в современной ревматологии решаются путем углубленного изучения стрептококковой инфекции и реактивности защитных систем больного человека, в том числе иммунной, выяснения форм реализации семейно-генетического предрасположения к ревматизму.
По современным представлениям ревматизм — системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся у предрасположенных к нему лиц, главным образом молодого возраста (7—15 лет), в связи с инфекцией ?-гемолитичелским стрептококком группы А.
Такое определение отражает многоплановость проблемы ревматизма в медицине. Во-первых, тесную связь со стрептококковой инфекцией, что позволяет считать ревматизм своеобразным клиническим вариантом стрептококковой инфекции (А. И. Нестеров, 1973). Во-вторых, системность поражения соединительной ткани, не банальный инфекционный, а иммунный (аллергический характер воспаления; возможность развития аутоиммунных феноменов при хронических вариантах течения (затяжном и непрерывно-рецидивирующем) определяют ревматизм как заболевание из группы воспалительных наряду с диффузными болезнями соединительной ткани, ревматоидным артритом и другими близкими к нему артритами (болезни соединительной ткани с иммунными нарушениями, по А. И. Струкову). В-третьих, исходы ревмокардита в кардиосклероз и ревматического вальвулита в пороки сердца сближают ревматизм с кардиологией, особенно в плане изучения и коррекции гемодинамических нарушений, проблемы сердечной недостаточности и аритмий. И, наконец, развитие системных васкулитов, в первую очередь церебральных (нейроревматизм), делает заболевание проблемой неврологической. Все это позволяет отнести ревматизм в разряд болезней, имеющих общемедицинское значение, требующих интегрального подхода в дальнейшем исследовании его фундаментальных и прикладных вопросов.
Итак, каково же место ревматизма в современной медицине? Оно пока еще точно не установлено, несмотря на достаточную определенность этиологии и патогенеза, являющуюся основой для рациональных научно обоснованных классификаций.
Согласно рабочей классификации заболеваний суставов и внесуставных мягких тканей опорно-двигательного аппарата, обсуждавшейся на I Всесоюзном съезде ревматологов (январь, 1971 г.), ревматический полиартрит относится к основным формам заболеваний суставов и позвоночника, а именно к артритам. С другой стороны, в соответствии со Статистической классификацией болезней и причин смерти (VIII пересмотр, 1966 г.), ревматизм и приобретенные пороки сердца относятся к классу болезней сердечно-сосудистой системы. Ни первая классификация, ни вторая не позволяют считать, что в настоящее время ревматизму найдено соответствующее сущности этой патологии место.
Популярная несколько лет назад концепция коллагеновых болезней, к которым был отнесен и ревматизм (А. И. Нестеров, Я. А. Сигидин, 1966), более других отражала истинное место ревматизма в патологии, и среди врачей до сих пор бытует мнение о ревматизме как о коллагеновой болезни (коллагенозе). Однако коллагеновая болезнь — теперь понятие только историческое, от этой терминологии отказался и сам автор ее, Klemperer, когда стало очевидно, что патологический процесс при «коллагеновых болезнях» касается всех элементов соединительной ткани, а не только коллагеновых волокон. В последние годы вместо термина «коллагеновые болезни» все большее распространение получило понятие «диффузные болезни соединительной ткани». К этой группе болезней отнесены системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит и синдром Съегрена; А. И. Струков (1975) предложил называть эту группу заболеваний болезнями соединительной ткани с иммунными нарушениями. Отметим несколько важных факторов, касающихся изменений эпидемиологии ревматизма за последние годы: это прежде всего снижение заболеваемости острым первичным ревматизмом, стабилизация распространения и постоянное снижение смертности от ревматических пороков сердца.
По Данным Ю. А. Горяева с соавт. (1977), отражающим динамическое наблюдение за избранной популяцией, с 1961 по 1969 г. распространенность ревматизма снизилась с 37,4± 1,54 до 32,5±1,47 на 1000 населения.. При этом на 1000 населения первичная заболеваемость острым ревматизмом снизилась в 2 раза — с 0,77 до 0,36, а с включением маломанифестных форм — с 1,5 до 0,98. Значительно уменьшилось количество больных с впервые выявленным ревматизмом — с 35—56 до 8,7—19,2%. Снизилось также число лиц с активным ревматизмом — с 38,2±2 до 14,6±1,5%, что авторы связывают с эффективностью диспансеризации всех больных ревматизмом. Не менее убедительны и данные Г. С. Козлова с соавт.  (1977) о снижении смертности от ревматизма по Ярославлю — с 2,6% в 1968 г. до 1,6% в 1974 г. Эти же авторы обращают внимание на значительное повышение среднего возраста умерших: в 1960—1964 гг. он составлял 44,6 года, а в 1974 г. — 52 года.
В Институте ревматизма АМН СССР проводите изучение (И. П. Аненкова и др., 1977) первичной заболеваемости в ряде районов Москвы. Выявлено снижение ее в период с 1970 по 1975 г. с 0,11 до 0,05, а среди детей — с 0,7 до 0,22 на 1000 населения.
Таким образом, объективно оценивая успехи в борьбе с ревматизмом, следует подчеркнуть, что в последние годы имеет место определенное снижение первичной заболеваемости, распространенности и смертности от ревматизма, находящее свое подтверждение в повышении возраста страдающих ревматическими пороками сердца и в стабилизации количества пороков.
Методы и формы борьбы с ревматизмом в нашей стране сложились не сразу, хотя в первую очередь связаны с общими социальными преобразованиями, которые произошли за 60 лет Советской власти, и с глубокими теоретическими исследованиями в этой области.
Необходимо подчеркнуть, что теоретическая и практическая концепция учения о ревматизме формировалась в течение многих лет. Известны большие заслуги в создании учения о ревматизме Г. И. Сокольского и Воuillaud, С. П. Боткина и Г. И. Захарьина, Ashoff, B. Т. Талалаева и М. А. Скворцова, а в наши дни А. И. Нестерова и А. И. Струкова и их многочисленных учеников.
С. П. Боткин был первым, кто в своих лекциях об остром сочленовном ревматизме связал его со стрептококковой инфекцией, заметив частую связь болезни со скарлатиной, уже тогда обратил внимание на возникновение его в семьях, в которых имеются и другие случаи ревматизма и порока сердца. Одновременно он отмечал и роль окружающей среды в развитии заболевания, считая, что человек находится в тесном взаимоотношении со средой и в сущности является ее частью. Болезнь, по C. П. Боткину, не что иное, как одна из форм продолжения жизни человека. Поэтому, вспоминая С. П. Боткина, мы хотели бы только подчеркнуть, что настоящее ревматизма — этиологическая связь его со стрептококковой инфекцией, которая реализуется в ревматизм при особом ревматическом предрасположении с безусловной ролью массивного стрептококкового окружения, неблагоприятных условий жизни, труда и др. Отсюда и будущее ревматизма — лечение стрептококковой инфекции, конкретизация механизмов предрасположения с выделением факторов риска, улучшение среды обитания.
За последние полтора-два десятилетия клиника ревматизма претерпела значительные изменения. Уже ранее отмечалось уменьшение острых, манифестных, форм и повышение частоты, особенно при возвратных ревмокардитах, хронических, неблагоприятно текущих вариантов — затяжного и латентного, реже — непрерывно-рецидивирующего, при которых традиционные диагностические приемы малоинформативны, а классическая противовоспалительная и противоинфекционная терапия не способна существенно изменить течение, а следовательно, и прогноз болезни. Впрочем, изменение клинических проявлений ревматизма соответствует эволюции многих инфекционных и инфекционно-аллергических болезней с учащением маломанифестного, как бы первично-хронического течения. По-видимому, не последнюю роль при этом играет эволюция микроба, особенно кокков, под влиянием излишнего и порой необоснованного применения антибиотиков и сульфаниламидов с развитием устойчивости к последним или превращением в L-формы под влиянием первых. В симбиозе микроб — человек не следует недооценивать изменений реактивности человека под влиянием постоянно меняющейся внешней среды.
Не удивительно, что проблемой современного ревматизма снова стали диагностика, а также разработка таких методов лечения, которые позволяли бы не только подавлять воспаление, но и стимулировать защитные силы организма.
Современный врач располагает возможностями, чтобы активно бороться с таким недугом, как ревматизм. Глубокое знание клиники современного ревматизма, вариантов его течения, умение разобраться в общей и собственно кардиальной активности ревматизма позволяют подобрать индивидуальные лечебные комплексы. Не меньшее значение в существенном изменении прогноза заболевания имеют длительность терапии, преемственность стационарной и амбулаторной помощи, использование санаторно-курортного этапа лечения.
Задача раздела — ознакомить врача с наиболее важными достижениями в области изучения ревматизма, вооружить его на дальнейшую борьбу с этим коварным заболеванием. В разделе изложены современное учение этиологии и патогенезе активного ревматизма, принципы его диагностики, лечения и профилактики. Особое внимание уделено дифференциальной диагностике основных синдромов болезни — ревмокардита и полиартрита. Мы не касались вопросов клиники и диагностики сформированных пороков сердца, поскольку есть специальная книга для практических врачей в серии «Сердечно-сосудистые заболевания».

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
SQL - 67 | 0,559 сек. | 12.55 МБ