Течение и исход родов при узком тазе

Течение и исход родов зависит от степени сужения таза, величины головки и ряда других факторов, о чем упоминалось выше.
При первой и второй степени укорочения истинной конъюгаты роды обычно (в 90% случаев) заканчиваются самопроизвольно, без применения каких-либо акушерских операций и пособий, хотя течение их замедлено. Однако благоприятное окончание родов возможно только при условии нормального положения плода, правильной работы матки и отсутствия несоответствия в размерах между тазом и головкой.
Тактика ведения родов при первой и второй степени сужения таза должна быть выжидательной, однако без ущерба для интересов матери и плода. Крайний консерватизм ведения родов, применявшийся ранее, когда акушер вмешивался активно только при крайней опасности для матери и плода, при современных условиях является неоправданным и недопустимым. Мероприятия врача должны быть направлены на сохранение целости плодного пузыря и обеспечение условий для вставления головки плода во вход таза.
Роженица в течение всего периода раскрытия должна находиться в положении лежа. В целях облегчения вставления головки и предупреждения преждевременного излития вод целесообразно положение роженицы на боку (соответствующем позиции плода). При несвоевременном отхождении плодных вод нужно тотчас же произвести влагалищное исследование, чтобы определить степень подготовленности родовых путей и исключить возможность выпадения пуповины и ручки.
При подтекающих водах должно быть установлено непрерывное наблюдение за поведением роженицы, за характером схваток, за состоянием нижнего сегмента матки (не имеется ли его перерастяжения) и за состоянием сердцебиения плода.
При сужении первой и второй степени и правильной родовой деятельности головка плода преодолевает препятствие и опускается в малый таз. При слабо выраженной родовой деятельности прибегают к стимуляции сократительной функции матки при помощи медикаментозных и гормональных средств, разумеется, если нет явлений перерастяжения матки.
При подтекании околоплодных вод свыше 6 ч, в целях предупреждения развития послеродовых инфекционных заболеваний у матери и плода, целесообразно назначение пенициллина или сульфаниламидов. При утомлении роженицы в результате затянувшихся родов назначению стимулирующих средств предпосылается отдых женщины под легким ингаляционным (эфирным) наркозом. Не следует также забывать о рациональном питании роженицы (сладкий горячий чай, бульон, кисель, компот, овощное пюре и т. п.).
Одновременно с мероприятиями, проводимыми в отношении роженицы, не следует забывать о внутриутробном плоде; для предупреждения развития у него асфиксии необходимо проводить мероприятия по ее профилактике.
Только в случаях явно выраженной вторичной слабости родовых сил и отсутствия поступательного движения головки (при нахождении ее в полости малого таза) роды заканчивают наложением щипцов или с помощью вакуум-экстрактора.
При мертвом плоде роды заканчивают перфорацией головки с последующей краниоклазией.
С момента, когда головка плода фиксируется во входе в таз, дальнейшее ее продвижение будет зависеть от всех перечисленных выше факторов (соответствия в размерах между головкой и тазом, характера родовой деятельности и др.). Поэтому врач должен быть наблюдательным и уметь правильно оценить их. В этот период только функциональная диагностика решает вопрос, можно ли рассчитывать на самопроизвольное родоразрешение или ведение родов должно быть активным, т. е. можно ли вести роды выжидательно или эта возможность исключена из-за опасности для матери и плода.
Трудности, которые испытывает врач, ведущий роды при узком тазе (особенно при наличии величины истинной конъюгаты в 8—9 см), обусловлены тем, что он не располагает ясно выраженными признаками, дающими ему возможность точно оценить ситуацию родов. Моментом для изменения тактики ведения родов, а именно для перехода от выжидания к активному образу действия, недопустимо считать появление таких грозных симптомов, как асфиксия плода, повышение температуры тела у роженицы, дизурические явления, кровавая окраска мочи, растяжение нижнего сегмента матки, отечность шейки матки и наружных половых органов и др.
Клинический опыт показывает, что вмешательство врача при наличии указанных признаков является запоздалым и приводит зачастую к возникновению серьезных осложнений у матери и плода. Поэтому затягивать роды при первой и второй степени сужения таза нельзя, равно как не следует без достаточно веских оснований форсировать родоразрешение.
При оценке имеющейся ситуации родов, как было сказано выше, трудность состоит в оценке соответствия величины головки размерам таза.
Отсюда следует, что если при установившейся регулярной и интенсивной родовой деятельности после отхождении околоплодных вод и полного открытия головка в пределах 3 ч (максимально) не опускается в таз, то, не дожидаясь возникновения асфиксии плода и развития осложнений у матери, необходимо закончить роды оперативным путем. При наличии необходимых условий и живом плоде операцией выбора будет кесарево сечение. В настоящее время при наличии таких могучих лечебных и профилактических средств, как антибиотики, сульфаниламидные препараты, и прогрессивном улучшении организации родовспоможения, смертность после кесарева сечения значительно снизилась (Т. А. Серова, В. А. Пермская и др.) и составляет 0,06—0,09%.
Однако при ведении родов в случаях суженного таза было бы ошибкой чрезмерно расширять показания к родоразрешению посредством операции кесарева сечения. Следует помнить, что при умеренных степенях сужения таза свыше 90% родов заканчивается per vias naturales и притом благополучно и для матери, и для плода. В то же время операция кесарева сечения связана с опасностью инфицирования организма женщины. Далее, у женщин, перенесших операцию кесарева сечения с осложненным течением послеоперационного периода, при последующих беременностях и особенно в родах создается опасность самопроизвольного разрыва матки.
О наложении высоких щипцов, перфорации головки живого плода и о профилактическом акушерском повороте при узком тазе врач должен забыть! Краниотомия на живом плоде может быть допущена только в исключительных случаях — при наличии опасности для жизни матери и отсутствии условий для применения других методов родоразрешения (наложения акушерских щипцов, операции кесарева сечения) в условиях сельского врачебного участка.
При третьей степени укорочения истинной конъюгаты (7—8 см) самопроизвольные роды бывают иногда возможны (при недоношенном плоде), но их течение зачастую весьма затяжное.
Искусственные преждевременные роды, как правило, применять не следует из-за неблагоприятного исхода последних для ребенка. Организм недоношенных детей (при преждевременных родах сроком в 36—37 недель беременности) часто функционально неполноценен; дети выживают только при тщательном уходе и рациональном вскармливании; заболеваемость и смертность среди недоношенных детей выше, чем среди доношенных.
Гораздо чаще приходится прибегать к оперативным родам. В этих случаях кесарево сечение нередко бывает операцией выбора. Абсолютно противопоказано наложение высоких щипцов. Не следует также прибегать к применению тазорасширяющих операций.
Перфорация головки плода с последующей краниоклазией допустима на мертвом плоде и только в исключительных случаях, для спасения жизни матери (угрожающий разрыв матки) — на живом плоде.
При четвертой степени укорочения истинной конъюгаты (ниже 7 см) роды возможны только посредством уменьшения размеров детского черепа, а при сужении, выраженном еще резче, роды могут быть окончены только посредством операции кесарева сечения. Кесарево сечение рекомендуется производить при развившейся родовой деятельности; разрез предпочтительно делать в нижнем сегменте матки (ретровезикальное кесарево сечение). Раскрытый зев благоприятствует истечению выделений из матки в послеоперационном периоде. В инфицированных случаях (озноб, высокая температура тела и пр.) операцией выбора будет кесарево сечение с одновременным дренированием брюшной полости, и только в исключительных случаях производится удаление матки.
В послеродовом периоде женщине и ее ребенку назначают средства, повышающие иммунобиологические свойства организма и воздействующие на микроорганизмы (пенициллин, сульфаниламиды, переливание крови и т. д.), памятуя о патологически прошедших родах и неизбежности травматизма при них у матери и ребенка.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
SQL - 67 | 0,515 сек. | 12.53 МБ