Техника перкуссии

Больного обычно лучше перкутировать, когда он стоит или сидит на стуле, положив на колени руки и расслабив мускулатуру. Палец-плессиметр прикладывают к телу ладонной поверхностью концевой и средней фаланг плотно, но без сильного давления. Остальные пальцы и ладонь тела не касаются. Палец-молоточек согнут в межфаланговых суставах так, что конечная фаланга становится перпендикулярно к ладонной поверхности. Остальные пальцы кисти нужно слегка согнуть и расслабить. При нанесении перкуторного удара движения производят только кистью в лучезапястном и средним пальцем в пястно-фаланговом суставах. При ударе конечная фаланга пальца-молоточка располагается перпендикулярно к пальцу-плессиметру. Удар наносится по средней или конечной фаланге пальца-плессиметра. Удары должны быть короткими, отрывистыми (упругими) и одинаковой силы. Лучше производить одновременно два удара, один за другим.
Для исследования тела человека применяют два метода перкуссии: сравнительную и топографическую. Сравнительную перкуссию применяют для исследования органов, имеющих более или менее постоянное соотношение воздуха и плотных тканей (легкие, живот). При этом методе П. сравнивают звук, полученный в симметричных участках правой и левой половин грудной клетки или живота.
Топографическую П. применяют для определения величины и формы отдельных органов и границ между ними. Она основана на том, что одни органы содержат воздух (легкие), другие — безвоздушны (сердце, печень и др.). При П. они будут давать различный звук.
Точное определение границ органа зависит и от силы перкуторного удара. При исследовании больного применяют громкую и тихую перкуссию. Сильный удар по грудной клетке вызывает колебание тканей площадью 4—6 см и глубиной 6—7 см, слабый — 2—3 см и глубиной 3—4 см. Поэтому громкая П. применима только как сравнительная П. Для определения границ различных органов и их формы применяют П. тихую. В. П. Образцов постукивание по телу проводил мякотью указательного пальца правой руки, соскальзывающего с радиальной поверхности соседнего среднего пальца (в виде щелчка), а Ф. Г. Яновский — мякотью одного пальца (указательного или среднего).
Перкуссия легких. Для исследования легких применяют перкуссию непосредственную и посредственную, сравнительную и топографическую, громкую и тихую. П. грудной клетки начинают со сравнительной П. Она проводится в определенной последовательности. Сначала перкуторный звук сравнивают над верхушками, затем справа и слева ниже ключиц, причем слева по среднеключичной линии до III межреберья (ниже располагается сердце). Палец-плессиметр кладут в межреберья параллельно ребрам и строго в симметричных точках. При П. грудной клетки сзади палец-плессиметр над лопатками ставят горизонтально, между лопатками вертикально и ниже лопаток опять горизонтально на межреберья. Перкуторный удар должен быть средней силы.
При патологических процессах изменение содержания воздуха в легких вызывает изменения перкуторного звука. Воспалительные процессы ведут к уплотнению легочной ткани. Над такими участками перкуторный звук будет тупым или притуплённым (близким к тупому звуку). Перкуторный звук будет тупым и над жидкостью в плевральной полости при плевритах или гидротораксе. При эмфиземе легких перкуторный звук над ними может напоминать звук, возникающий при ударе по коробке (коробочный звук). При образовании гладкостенной полости в легком (абсцесс, каверна), при скоплении воздуха в плевральной полости перкуторный звук в результате резонанса будет тимпаническим. Над очень большой (диаметром 6—8 см) и гладкостенной полостью в легком перкуторный звук будет также тимпаническим, но низким, напоминая звук при ударе по металлическому сосуду (металлический звук). Если такая полость расположена поверхностно и сообщается с бронхом узким отверстием, при П. возникает своеобразный тихий и дребезжащий звук — шум треснувшего горшка; при перкуссии больного с открытым ртом тимпанический звук над полостью будет выше и короче, а с закрытым ниже и продолжительнее (феномен Винтриха). При П. больного во время вдоха тимпанический звук над полостью становится выше и короче, а во время выдоха ниже и продолжительнее (феномен Фридрейха). При полости яйцевидной формы, содержащей воздух и жидкость, П. больного при перемене положения тела может давать тимпанический звук различной высоты (феномен Герхардта). При уменьшении воздушности легких и понижении эластического напряжения альвеол перкуторный звук становится притуплённым или принимает тимпанический оттенок (тембр) — притупленно-тимпанический звук.
Топографическую перкуссию применяют для определения верхних границ легких, ширины верхушек (полей Кренига), нижних границ и подвижности нижнего края легких. Для определения выстояния верхушек над ключицами (норма 3—3,5 см) палец-плессиметр ставят параллельно ключице и от середины ее перемещают вверх к грудино-ключично-сосковой мышце. Сзади перкутируют от середины надостной ямки (fossa supraspinata) по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка. Для определения полей Кренига палец-плессиметр кладут на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к ее переднему краю и перкутируют латерально и медиально до появления тупого звука (ширина полей Кренига 5—6 см).
Нижние границы легких определяют по окологрудинной, среднеключичной, подмышечной и лопаточной линиям. Палец-плессиметр кладут на межреберья и перемещают сверху вниз до появления печеночной тупости справа и тимпанического звука слева (спереди и латерально). При патологических состояниях легких и граничащих с ними органов положение границ легких может меняться.

Перкуссия сердца позволяет определить его положение, величину и конфигурацию. Изменение положения сердца может зависеть от патологических изменений легких (ателектаз, фиброз), грудной клетки (кифосколиоз) и плевры (выпот в плевральную полость, пневмоторакс), а также от аномалий развития сердца (декстрокардия). В остальных случаях величину и конфигурацию сердца может изменить только развитие в нем того или иного патологического процесса. Определяют правую, левую и верхнюю границы сердца. При проекции сердца на переднюю стенку грудной клетки правую границу его составляет правое предсердие, левую — левый желудочек и верхнюю — ушко левого предсердия, выступающее в III межреберье на 1,5—2 см влево от грудины. Так как часть передней поверхности сердца прикрыта легкими, определяют границы, соответствующие истинным размерам сердца,— границы относительной тупости и границы части сердца, неприкрытой легкими (границы абсолютной тупости). П. применяют и для определения ширины сосудистого пучка (во II межреберье), образованного справа восходящей частью аорты и верхней полой вены, а слева дугой легочной артерии. В норме сосудистый пучок не выходит за края грудины (4—6 см).
Перкуссию желудка проводят с целью определения его положения. Отграничивают область низкого тимпанического звука желудка от области высокого тимпанита кишок. П. можно определить смещение желудка как вверх, так и вниз, а также уменьшение размеров пространства Траубе. Для перкуссии желудка удобнее способы В. П. Образцова и Ф. Г. Яновского.
Перкуссию печени применяют для определения ее величины и положения (границы ее могут смещаться как вверх, так и вниз). Верхнюю границу печеночной тупости определяют обычно по трем линиям: окологрудинной, среднеключичной и переднеподмышечной. Она же является и нижней границей правого легкого. Нижний край печени, помимо указанных линий, определяют дополнительно по срединной линии и по левому реберному краю (в норме доля печени не заходит за левую окологрудинную линию). При аномалии развития печень может располагаться в левом подреберье, а селезенка — в правом. Желчный пузырь в норме при помощи П. не определяется.
Перкуссию селезенки применяют для определения ее положения и размеров. Она лежит в левом подреберье, чаще параллельно X ребру. Перкуссии доступны только нижние 2/3 ее поверхности, прилегающие к грудной стенке. При эмфиземе легких и скоплении газа в желудке и селезеночном углу поперечной ободочной кишки П. селезенки может затрудняться.
П. может применяться для определения увеличенного мочевого пузыря, матки (при беременности или фибромиоме), скопления жидкости в брюшной полости, боли в костях. П. почек обычно не производится, так как они расположены забрюшинно и прикрыты кишечником, содержащим воздух.
Перкуссия у детей см. Обследование больного (обследование детей).

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
SQL - 67 | 0,501 сек. | 12.54 МБ