Травматические повреждения половой сферы после аборта-2

Лечение. Врачу необычайно трудно бывает выбрать правильный образ действия в тех случаях, когда имеется прободение матки без извлечения наружу (через перфорационное отверстие) какого-либо органа, будь то сальник, петля кишки, стенка мочевого пузыря, так как в таких случаях нельзя полностью исключить возможность повреждения названных органов, что чрезвычайно опасно в отношении развития инфекции.
Одни из клиницистов в таких случаях считают возможным придерживаться выжидательной тактики, проводя консервативное лечение, другие же советуют во всех случаях, без исключения, придерживаться активного образа действия. Они считают выжидательную тактику опасной, так как никогда не может быть уверенности в том, что повреждена только стенка матки и без травматизации соседних органов, равным образом нет полной уверенности в полной асептичности случая.
Между тем, хирургический метод дает возможность совершенно восстановить поврежденный орган, проконтролировать состояние окружающих органов (чаще всего кишечника) и применить своевременно необходимые мероприятия, предупредив тем самым развитие дальнейших осложнений.
Консервативный метод лечения может быть допущен лишь как исключение, когда прободение произошло в больничной обстановке, было вовремя замечено и врач уверен в том, что не имеется повреждения соседних органов, когда нет кровотечения и когда случай в смысле асептичности не вызывает у него никаких подозрений.
В общем же консервативное лечение представляет известный риск, так как не исключает возможности возникновения разлитой формы острого перитонита.
В зависимости от этапа операции искусственного выкидыша, во время которого произошла перфорация матки (в начале или в конце аборта), в полости матки может находиться плодное яйцо либо целиком, либо частично. Это важно иметь в виду потому, что в первом случае при отсутствии кровотечения операцию можно прекратить, во втором же случае, убедившись в точной топографии места повреждения, опытный клиницист может довести операцию (осторожно!) выскабливания полости матки до конца.
Однако с подобной линией поведения, которой мы лично придерживаемся в течение многих лет, согласны не все клиницисты. Многие из них считают обязательным прекращение всех внутриматочных манипуляций, как только несомненно установлено прободение независимо от рода инструмента, которым оно произведено, и момента операции; при этом безразлично, остается ли в полости все плодное яйцо или только часть его (И. Л. Брауде, Г. Г. Гентер, И. Ф. Жордания и др.).
Если перфорация произведена в лечебном учреждении, случай «свежий» и в отношении асептичности не вызывает подозрений, если прободение произведено (тупым или острым инструментом) без извлечения органов, опытный врач иногда может закончить операцию выскабливания полости матки, а в дальнейшем вести больную консервативно.
Больной предписывают абсолютный покой и назначают «холод» на живот (резиновый мешок со льдом). В целях лучшего сокращения матки, что, безусловно, способствует быстрому закрытию перфорационного отверстия, назначают препараты спорыньи (подкожно или внутрь), а для предупреждения развития инфекции — антибиотики, сульфаниламидные препараты, переливание крови и т. п.. За больной устанавливается непрерывное наблюдение. Если появится обильное кровотечение или выявятся признаки пери-, тонита, то немедленно приступают к хирургическому вмешательству. Прогноз в подобных случаях в общем благоприятный.
Если прободение матки произведено во внебольничной обстановке, то нужно как можно скорее доставить больную в лечебное учреждение. Первая помощь может состоять в том, чтобы в случае кровотечения затампонировать матку, а при выпадении петли кишечника или сальника — вправить их стерильным тампоном (лишь во влагалище!), придав телу больной положение с опущенной головой и приподнятым тазом.
Чревосечение абсолютно показано в осложненных случаях, когда имеется повреждение того или иного органа брюшной полости. Размышлений в отношении применения -хирургического вмешательства быть не может, так как каждый час промедления ухудшает прогноз (инфекция!). 
При особо осложненных случаях, а именно когда прободение стенки матки сочетается с повреждением и извлечением в матку и во>влагалище сальника, петель кишечника и других и при наличии обильного кровотечения одновременно с чревосечением показано применение противошокового мероприятия (введение противошоковой жидкости и т. п.). Признаками шокового состояния будут: бледность видимых слизистых оболочек и кожных покровов, холодный липкий пот, падение пульса и снижение артериального давления, ощущение сильной боли на почве раздражения брюшины при травме кишечника, сальника и т. п.
При выборе хирургической операции по поводу прободения матки мы склоняемся исключительно в пользу брюшностеночного метода. Влагалищный метод при прободении матки не рекомендуется, так как при нем исключается возможность тщательного контроля органов брюшной полости, в частности кишечника, сальника, параметрия и т. д.
При операции надо сразу решить вопрос, можно ли оставить матку или она подлежит удалению. Решающими факторами при этом являются место и степень повреждения стенки матки, а также «чистота» случая. Особенно осторожным (в отношении оставления матки) надо быть в тех случаях, когда произошло ранение маточных сосудов и между листками широкой связки образовалась гематома. Не всегда в этих случаях можно ограничиться расщеплением брюшины, удалением сгустков крови, скопившихся между листками и перевязкой кровоточащих сосудов,   а также зашиванием перфорированной стенки матки; в ряде случаев, где повреждены основные  ветви маточной артерии и больная продолжает терять много крови, следует удалять матку. При оставлении матки перевязывать надо только кровоточащие сосуды. Обкалывать кровоточащие места en masse следует осторожно ввиду возможности повреждения мочеточника.
Что касается удаления из матки плодного яйца или его остатков, то в одних случаях производится через влагалище, в других — через перфорационное отверстие, т. е. per abdomen.
В отношении тщательности удаления плодного яйца или его остатков несомненное преимущество имеет брюшной путь. С этой целью перфорационное отверстие несколько расширяют и через него удаляют части плодного яйца (Бекман). Единственно основательным возражением может явиться боязнь занесения инфекции в брюшную полость (перитонит!), но при наличии сквозного повреждения матки это возражение, конечно, отпадает.
Удалив части плодного яйца, полость матки осушивают марлевым тампоном, смоченным эфиром, после чего послойно зашивают стенку матки узловатыми кетгутовыми швами, не проникая в полость матки. По протяжению шва в стенку матки вводят 200 000 ЕД пенициллина и 1 мл питуитрина, адреналина или эрготина.
Восстановив нарушенную целость матки, приступают к осмотру сальника, петель кишечника и пр. В необходимых случаях резецируют участки кишки, сальника, перевязывают кровоточащие сосуды брыжейки кишки и т. д. Надо помнить, что иногда бывает Достаточно одного ущемления кишечной петли между браншами корнцанга, чтобы наступило омертвение данного участка кишки.
При нарушении целости кишечной петли на значительном протяжении или отрыве ее от брыжейки показана резекция кишки, в остальных случаях — ушивание поврежденного участка. Швы (узловатые, шелковые) следует накладывать в поперечном направлении по отношению к длиннику кишки, дабы избежать ее сужения.
В отдельных случаях осложненных прободений матки, инфицированных или подозрительных на инфекцию, производят экстирпацию матки. С удалением матки создается возможность лучшего естественного дренажа, и шансы на благоприятный исход заметно повышаются. Нельзя забывать, что распространение инфекции из матки происходит не только через перфорационное отверстие, но и по лимфатическим и кровеносным сосудам, через параметрии и трубы.
Таким образом, удаление матки показано при небезупречной асептике (где имеется подозрение на инфекцию, где ожидается нагноение), при обширных разрушениях стенки матки, при повреждении основных маточных сосудов (возможность образования  в параметрии большой гематомы), при сквозных повреждениях кишечника, мочевого пузыря, аппендикса и т. д.     
Абсолютно показана экстирпация перфорированной матки, ткань которой имеет признаки злокачественных процессов, как например, при раке или при деструирующей форме пузырного заноса (mola destruens). Если инфекцию только подозревают, а матку по ряду соображений желательно сохранить, то перфорационное отверстие особенно тщательно зашивают, а брюшную полость дренируют за счет резиновой трубки, которую выводят из заднего дугласова кармана через отверстие, образованное в заднем своде, во влагалище. И только в исключительных случаях, у молодых женщин, можно ограничиться восстановлением значительно нарушенной целости матки. Но и в этих случаях показано введение в брюшную полость тонкого резинового дренажа, укрепляемого в нижнем углу разреза брюшной стенки. Через этот дренаж в конце операции и в последующие дни после нее через каждые 8 ч вводятся антибиотики, растворенные в 100—150 мл раствора новокаина.
Благодаря применению указанной методики предупреждается или устраняется парез кишечника, а тем самым — развитие интоксикации организма, снижается болевой феномен и, наконец, предупреждается развитие микробной флоры в брюшной полости и ее генерализация. Далее, либо в процессе самой операции (при резко выраженной степени анемизации), либо сразу после нее производится переливание крови, введение противошоковой и кровозамещающей жидкостей (Л-103) и принимаются меры к поднятию сердечной деятельности.
В послеоперационном периоде применяются сульфаниламидные препараты внутрь или назначают антибиотики.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
SQL - 52 | 0,251 сек. | 12.9 МБ