Цирроз печени-3

Лечение. При хорошо компенсированном циррозе печени достаточно урегулирования режима питания (полноценное, богатое белками — не менее 60—100 г в сутки, углеводами и витаминами), категорически запрещают алкогольные напитки, ограничивают рабочую нагрузку, рекомендуют дневной отдых в постели с целью улучшения кровоснабжения печени. Недопустимы охлаждения, инсоляции, злоупотребления лекарствами, небезразличными для печени, или хирургические вмешательства, за исключением диктуемых жизненными показаниями. Рекомендовать санаторно-курортное лечение не следует. В питании рациональны молоко, простокваша, творог, размельченное мясо, отварная рыба, хлеб, макароны, мучные и овощные супы, разваренные в виде пюре овощи, сладкие фрукты и соки из них, кисели и т. д., поваренной соли — не более 2—3 г в сутки.
Медикаментозное лечение цирроза печени состоит из парэнтерального введения глюкозы, назначения витаминов, белковых препаратов, переливания плазмы, цельной крови, препаратов аминокислот, прибегают также к экстрактам и гидролизатам печени, глюкокортикоидным и анаболическим гормонам.
Глюкокортикоиды (преднизон, преднизолон по 0,025—0,03 г в день в 4 приема, дексаметазон по 0,003 г в 2—3 приема во время или после еды) в сочетании с витаминами В12, В6 и аскорбиновой кислотой на фоне полноценной диеты показаны в случаях, сопровождающихся проявлениями гиперспленизма, а также при асцитических формах болезни. При отсутствии значительных нарушений водно-солевого обмена, синдрома гиперспленизма использование глюкокортикоидов при активных циррозах печени является методом выбора. В далеко зашедших случаях цирроза печени глюкокортикоиды оказывают отрицательное влияние. Гормональное лечение в комплексе с другими методами не изменяет тяжелого прогноза печеночной комы. Некоторый эффект при этом обычно оказывается временным.
При асците лечение диетой и покоем часто является недостаточным. Ртутные мочегонные средства, используемые с переменным успехом в течение десятилетий, могут оказаться неэффективными из-за развития алкалоза. Хлористый аммоний противопоказан из-за опасности гипераммониемии и комы. Ингибитор карбоангидразы — диакарб (ацетазоламид, диамокс) по 0,25 г утром 2—3 раза в неделю обязательно должен назначаться с соблюдением перерывов и контроля над электролитами сыворотки крови ввиду опасности гипокалиемии и гипераммониемии с последующим развитием коматозного состояния. Салуретические средства из ряда тиазидов нередко вызывают потерю калия и поэтому должны сочетаться с дополнительным введением 30 мл 10% раствора хлорида калия внутрь (около 40 мэкв калия). Введение бикарбоната или лактата калия противопоказано, так как они могут усилить гипокалиемийный алкалоз.
При ацидозе, например в ходе диамоксового диуреза, вводятся щелочные соли калия. При упорном асците целесообразно сочетать гипотиазид и хлорид калия со средними дозами преднизона (30—40 мг в день).
Более эффективное лечение асцита возможно введением спиролактонов (например, альдактона), особенно в сочетании с обычными диуретиками и глюкокортикоидными гормонами. Альдактон назначают по 0,3—1 г в сутки в течение 1 — 3 недель. Дозы подбирают индивидуально, начиная с большей — 0,8 г ежедневно. С увеличением диуреза дозу снижают, далее оставляют в поддерживающих дозах — по 0,4 г в день 2 раза в неделю. Особенно эффективно сочетание альдактона с гипотиазидом, так как последний усиливает действие альдактона. За последнее время при упорном асците применяют лазикс в суточной дозе от 0,04 г до 0,24 г внутрь (индивидуально).
При пищеводно-желудочных кровотечениях временный эффект дает внутривенное введение питуитрина или вазопрессина, суживающих капилляры в брюшных органах и печеночные артериолы с последующим снижением давления в воротной вене (20 ЕД питуитрина в 100 мл 5% раствора глюкозы вводят 10 минут). В течение дня можно повторить введение препарата, хотя эффект при этом бывает менее выраженным. При угрозе кровотечения желательно назначение препаратов, понижающих кислотность желудочного сока, а перед сном — веществ спазмолитического действия (атропин, настойка белладонны и др.). Для остановки кровотечения прибегают также к баллонной тампонаде с помощью специальных трубок по определенной методике. По данным Клеккнера (М. Kleckner), баллонная тампонада снизила смертность от кровотечений до 80%.
Для предупреждения постгеморрагической комы рекомендуется удаление крови из кишечника — промывание желудка теплым солевым раствором, обильная клизма или слабительные средства. Дополнительно вводят жидкость в количестве 2 л, антибиотики широкого спектра действия. При массивных кровопотерях борьба с шоком требует введения дельной крови, плазмы, а еще лучше плазмы, обогащенной желатиной и альбумином. Кровь следует переливать дробно, по 100—200 мл, а в случае необходимости капельно. Дополнительно назначают кислород, антибиотики, при выраженном двигательном беспокойстве — седативные средства. Рекомендуются клизмы из хлоралгидрата, паральдегида или промедола, но не морфин и другие алкалоиды опия (провоцируют кому). Если указанные меры не приводят к остановке кровотечения, показано хирургическое вмешательство — ушивание варикозных узлов пищевода, частичная эзофагогастрэктомия, перевязка коронарной вены желудка и селезеночной артерии, спленэктомия и т. д. Эти операции дают лишь кратковременный эффект, не устраняют опасности повторения кровотечений, нередко способствуют возникновению тромбоза селезеночной или воротной вены.
Наиболее рационально наложение портокавального анастомоза (см. Асцит, хирургическое лечение). Этот метод показан при варикозных узлах пищевода, главным образом для предупреждения опасных кровотечений. Операции подлежат преимущественно больные циррозом печени с коллатеральным оттоком крови через систему vena azygos. Должна быть уверенность, что наложение анастомоза не вызовет резкого ухудшения кровотока в печени, чреватого тяжелыми послеоперационными последствиями. Предоперационная подготовка включает также лечение активного процесса или декомпенсации печени, если они имеют место.

Лечение печеночной комы. Важность своевременной борьбы с печеночной комой требует тщательного, чуть ли не ежечасного наблюдения за больными с тяжелой формой недостаточности печени, чтобы не упустить малейших проявлений наступающей комы (психоневрологических или появления печеночного запаха). Необходимо ежедневно регистрировать размеры печени, суточный диурез, в клинических условиях целесообразно следить за динамикой биотоков мозга методом ЭЭГ, позволяющей довольно рано диагностировать так называемую печеночную энцефалопатию. Из биохимических показателей на возможность наступления комы у больных циррозом печени в первую очередь указывают повышение прежде резко сниженной полярографической волны, прогрессивное падение активности холинэстеразы и содержания калия в сыворотке крови.
При появлении признаков угрожающей комы из пищи полностью исключают белок. Питание (1600 ккал в день) обеспечивают введением через желудочный зонд или путем внутривенного вливания 20—40% раствора глюкозы. Во избежание возможных флебитов мелких вен глюкозу лучше вводить через пластическую трубку в более крупные вены — безымянную или полую. Можно использовать менее раздражающую левулезу в виде 10% раствора.
Дополнительно дают фруктовые соки, назначают витамины — К, комплекса В, аскорбиновую кислоту. По мере улучшения состояния больных в рацион осторожно добавляют белок — первые 2 дня по 20 г, в дальнейшем количество белка постепенно увеличивают, не доводя до количеств, провоцирующих возобновление нервно-психических феноменов. Весьма важна дача через желудочный зонд антибиотиков широкого спектра действия, улучшающих толерантность белков путем подавления кишечной микрофлоры. Необходимо ежедневное очищение кишечника клизмами или слабительными средствами.
Для обезвреживания уже всосавшегося в кровь аммиака показано введение жидкости до 2 л. Применяют глютаминовую кислоту по 10—20 г в день с целью соединения излишнего аммиака и перевода его в нетоксический глютамин, а также аргинин, цитруллин, способствующие переходу в печени аммиака А мочевину. При нарастающей гипотонии показано введение норадреналина, мезатона, при гипонатриемии — гипертонического солевого раствора, а при гипокалиемии — 10% раствора хлорида калия по 40—60 мл внутрь или в виде 10% раствора по 20 мл внутривенно [Кальк (Н. Kalk)]. Прибегают также к глюкокортикоидным гормонам, хотя наблюдаемый иногда при этом эффект является временным. Мало эффективным оказалось лечение печеночной комы кислородом.
Профилактика цирроза сводится к борьбе с алкоголизмом, эпидемическим гепатитом и другими патогенными для печени интоксикациями (включая промышленные и сельскохозяйственные), а также к рациональному питанию.  

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий
SQL - 45 | 0,161 сек. | 11.3 МБ