Хирургическое исправление вторичной и остаточной деформации носа и верхней губы после ранее произведенной

Наиболее трудной задачей лечения больных с врожденными односторонними незаращениями верхней губы и нёба является исправление сопутствующих, вторичных и остаточных деформаций носа. Так, по данным большинства исследователей (Л. А. Лимберг, 1952; М. П. Осколкова, 1964) остаточные и вторичные деформации носа и верхней губы наблюдаются у 70—80% оперированных больных.
В настоящее время предложено множество методов хирургического исправления вторичных и остаточных деформаций верхней губы и носа. При этом авторы подходят к устранению указанных деформаций с различных позиций, исходя из собственных представлении о причинах деформаций.
Большинство авторов (Г. В. Кручинский, 1964; Р. Д. Новоселов, 1964; А. Н. Косачев, 1966; И. А. Козин, 1968) предлагают оперативное вмешательство на верхней губе, основании крыла и кончике носа производить в два этапа, что, на наш взгляд, значительно осложняет и ограничивает возможность смещения деформированного крыльного хряща в правильное положение и ухудшает косметический эффект операции.
Наши наблюдения над 107 больными с остаточными и вторичными деформациями верхней губы и носа после ранее проведенных операций по поводу одностороннего незаращения показали, что они характеризуются сложным комплексом клинических проявлений деформации носа. Этот комплекс характеризуется смещением кончика носа на пораженной стороне назад и вниз в результате смещения крыльного хряща, уплощением крыла носа, смещением основания крыла носа кнаружи и кзади, смещением перегородки носа в здоровую сторону, расширением носового хода на стороне незаращения и смещением носового отверстия книзу, а также укорочением кожной части перегородки носа. Деформация носа часто сочетается с деформацией верхней губы, которая в основном заключается в укорочении высоты ее на стороне незаращения, наличием деформирующих рубцов, вклинением красной каймы в кожу или кожи в красную кайму. Кроме того, при врожденных незаращениях верхней губы и нёба наблюдается значительное недоразвитие верхней челюсти у края грушевидного отверстия на стороне незаращения.
Поэтому при устранении деформации верхней губы и носа после проведенной ранее хейлопластики приходится решать много вопросов: устранять асимметрию в области кончика носа, исправлять уплощение крыльного хряща, удлинять кожную часть перегородки носа и высоту верхней губы. Кроме того, следует устранить недоразвитие верхней челюсти в области нижне-наружного края грушевидного отверстия на стороне незаращения. Все эти задачи можно решить только при одновременном исправлении деформации носа и верхней губы.
Операцию хирургического исправления вторичной, сопутствующей и остаточной деформации носа и верхней губы выполняем поддвусторонней подглазничной и дополнительной инфильтрационной анестезией. Вначале определяем вершины углов крыльных хрящей на здоровой стороне и стороне незаращения. Затем производим разрез от верхней точки, определяющей вершину крыльного хряща на здоровой стороне, к нижней точке, соответствующей вершине крыльного хряща пораженной стороны, продлевая его вниз по нижнему краю деформированного крыла ниже середины его. Далее от первого разреза, проведенного по крылу и кончику носа, производим разрез по середине перегородки до основания кожной части ее, а затем продлеваем его под углом к предыдущему разрезу таким образом, чтобы он шел параллельно основанию носового хода до деформирующего рубца на верхней губе (рис. 1).
Двумя дугообразными разрезами иссекаем во всю толщу деформирующий рубец на верхней губе, предварительно выкроив у основания деформированного крыла носа треугольный лоскут (см. рис. 1).

Рис. 1. Линии разрезов на кончике, крыле и перегородке носа, а также разрезы и выкраивание треугольного лоскута на верхней губе.

Высота этого треугольного лоскута должна быть равна длине разреза, произведенного у основания кожной части перегородки носа, а ширина основания его зависит от величины укорочения верхней губы и смещения кожной части перегородки носа вверх после установления крыльных хрящей в правильном положении.
Разрез, образующий треугольный лоскут, не следует проводить кнаружи от середины основания деформированного крыла носа, так как этим можно вызвать сужение носового хода на стороне незаращения.
Через разрезы на кончике, крыле и перегородке носа производим расслаивание медиальных ножек крыльных хрящей. Отделяем основание медиальной ножки крыльного хряща на стороне незаращения и мобилизуем кожную часть перегородки носа у ее основания и слизистой оболочки от четырехугольного хряща. Далее выделяем латеральную ножку крыльного хряща ниже границы разреза на крыле и отслаиваем основание крыла носа от края грушевидного отверстия. При этом создаем ложе для трансплантата.
Если оперативное вмешательство производится в старшем возрасте, когда крыльный хрящ плохо поддается моделированию после фиксации его в правильном положении, то крыльный хрящ рассекаем перпендикулярными к его длине разрезами на ленты.
Мобилизованный крыльный хрящ перемещаем кверху и устанавливаем вместе с выкроенным треугольным лоскутом в области кончика носа в правильное положение, затем фиксируем деформированный крыльный хрящ к крыльному хрящу здоровой стороны и четырехугольному хрящу швами из полиамидных нитей (рис. 2).

Рис. 2. Схема перемещения и фиксации деформированного крыльного хряща в правильном положении.

Если возникает затруднение в перемещении крыльного хряща, то латеральную ножку его следует пересечь в нижней трети. При этом в области треугольного хряща на стороне незаращения может сохраниться западение ткани. Это западение в области треугольного хряща мы устраняли, вводя смоделированный трансплантат из консервированного гомохряща.
Кожный треугольный лоскут, выкроенный в области кончика носа, перемещали кверху до вершины разреза (вершины крыльного хряща здоровой стороны) и фиксировали швами из полиамидных нитей. В случаях значительного опущения крыльного хряща вниз на пораженной стороне образовывался избыток кожи, который иногда приходилось иссекать. Вместе с крыльным хрящом перемещали кверху и кожную часть перегородки носа, в результате чего у основания ее образовывался дефект треугольной формы, который закрывали треугольным лоскутом, выкроенным у основания деформированного крыла носа.
Особенно важное значение при этих операциях мы придаем устранению недоразвития верхней челюсти у нижне-наружного края грушевидного отверстия и восстановлению непрерывности альвеолярного отростка на стороне незаращения, которые являются опорой для удержания в правильном положении исправленного крыла носа и верхней губы.
При наличии не устраненного во время хейлопластики дефекта альвеолярного отростка производим костную пластику альвеолярного отростка и нижне-наружного края грушевидного отверстия.
В тех случаях, когда непрерывность альвеолярного отростка верхней челюсти на стороне незаращения сохранена, устранение недоразвития верхней челюсти в области нижне-наружного края грушевидного отверстия производим хрящевым гомотрансплантатом (рис. 3).

Рис. 3. Конечный этап операции (погружной фиксирующий шов и положение хрящевого трансплантата).

Правильная форма носового хода и надежная фиксация перемещенных тканей обеспечивается наложением погружного шва из полиамидной нити между тканями основания крыла и перегородки носа, а также швами, фиксирующими треугольный лоскут у основания перегородки носа.
Если не произошло достаточного увеличения высоты губы на стороне незаращения, производим необходимое увеличение ее за счет дополнительного выкраивания треугольных лоскутов у красной каймы.
Вклинивание кожи в красную кайму или красной каймы в кожу устраняли путем иссечения ее.
Полученные непосредственные и отдаленные (до 7 лет) результаты лечения свидетельствуют о высокой эффективности данного метода, что позволяет нам рекомендовать его для внедрения в практику здравоохранения.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий
SQL - 45 | 0,110 сек. | 12.58 МБ