Хирургическое лечение холецистита

Целью операции при холецистите является удаление воспалительного очага, т.е. желчного пузыря, как первоисточника заболевания. При этом необходимо убедиться в полной проходимости желчных протоков, устранить препятствия и обеспечить свободное прохождение желчи в кишечник.
Операция показана при нестихающем приступе острого холецистита, эмпиеме желчного пузыря, перфорации его с развитием перитонита, гнойном холангите, а также частых приступах желчной колики, особенно при обнаружении камней в желчном пузыре. Операцию настойчиво следует предлагать при указании на перемежающуюся желтуху в анамнезе, особенно когда данные рентгенологического исследования свидетельствуют об отсутствии нормальной функции желчного пузыря и наличии конкрементов в желчных протоках. Панкреатит при установленных изменениях в желчевыделительной системе усугубляет необходимость оперативного вмешательства.
При решении вопроса об операции в острой стадии холецистита наличие или отсутствие камней в желчном пузыре, а также число предшествующих приступов не имеют существенного значения. Основную роль играет степень выраженности воспалительного процесса, его распространенность и наличие симптомов нарушения поступления желчи в двенадцатиперстную кишку.
Приступ острого холецистита лишь в редких случаях требует немедленной операции. Такая необходимость возникает чаще у пожилых больных с симптомами перитонита, часто сочетающегося с желтухой и холангитом. В таких случаях операция производится по витальным показаниям и является вынужденной. При тяжелом общем состоянии больного можно ограничиться наложением свища на желчный пузырь — холецистостомии, что часто обеспечивает достаточную декомпрессию и помогает справиться с инфекцией желчных путей. Однако при закупорке пузырного протока холецистостомия не дренирует печеночные и желчные протоки и потому не способствует разрешению холангита. При сомнении в проходимости пузырного протока и клинически выраженном холангите следует производить супрадуоденальную холедохотомию (см. Желчный пузырь) и дренировать протоки. Для этой цели удобен одноствольный дренаж А. В. Вишневского, проведенный в печеночный конец желчевыносящего (общего желчного) протока с окном для прохождения желчи в двенадцатиперстную кишку. Летальность при вынужденных операциях остается высокой (25—35%).
При отсутствии витальных показаний вмешательства немедленно производить не следует, так как операция по стихании острого приступа дает более низкую летальность, чем произведенная в разгар заболевания. Исходя из этого, больным острым холециститом, поступающим в стационар, следует назначать противовоспалительные, спазмолитические и дезинтоксикационные средства (антибиотики, новокаиновая блокада, холод на живот, папаверин, атропин, вливания изотонического раствора хлорида натрия, глюкозы, плазмы, витаминов группы В и С) и осуществлять динамическое наблюдение в течение 2—3 суток. У большинства больных эта терапия приводит к стиханию воспалительного процесса; если же явления не стихают, а тем более нарастают, необходима операция. Большинство больных при такой тактике оперируют на 10—12-й день после стихания острого приступа, при этом в предоперационном периоде производят полноценное клиническое, лабораторное и рентгенологическое исследование.
При механической желтухе оперировать следует не позднее 7—10-го дня с момента появления желтухи, что служит средством профилактики развития печеночно-почечной недостаточности в послеоперационном периоде (летальность при более поздней операции значительно увеличивается). Каждый последующий приступ и промедление с операцией увеличивают вероятность распространения процесса на желчные протоки, печень и поджелудочную железу. Это заставляет расширять объем вмешательства и ухудшает результаты лечения.
Основным видом операции при холецистите является холецистэктомия (см. Желчный пузырь). Удаление камней с оставлением желчного пузыря («идеальная» холецистотомия) в настоящее время большинством хирургов не применяется даже при отсутствии воспалительных изменений в пузыре.
При каждой операции по поводу холецистита необходимо тщательное обследование желчных протоков. Это достигается определением ширины желчевыносящего протока, пальпацией его, пункцией с оценкой состояния желчи, проведением операционной холангиографии, а при необходимости — холангиоманометрии, зондирования и холедохоскопии.
Операционная холангиография с применением малоконцентрированных водорастворимых контрастных препаратов (кардиотраст, диодон и др.) может быть проведена без вскрытия желчевыносящего (общего желчного) протока путем интубации пузырного протока. В заключение его перевязывают, что позволяет заканчивать операцию дренированием брюшной полости при помощи дренажа или полоски резины без введения тампонов (при отсутствии других показаний к тампонаде: недостаточный гемостаз, необходимость ограничения воспалительного очага, возможность желчеистечения).
Показания к холедохотомии при остром и хроническом холецистите — камни (выявляемые при пальпации и рентгенологическом исследовании), наличие одного из симптомов желчной гипертонии (желтуха холангит, расширение протока) и плохая проходимость протока при операционной холангиографии и манометрии. В сомнительных случаях производят пункцию желчевыносящего протока, а при обнаружении мутной желчи или взвеси мелкого песка — холедохотомию. Диагностическое вскрытие желчевыносящего протока производят при малейшем подозрении на наличие конкрементов, тем более при расширении протока. Холедохотомию у большинства больных производят супрадуоденально. В зависимости от найденных изменений желчевыносящий проток дренируют, соединяют соустьем с кишечником или ушивают его стенку наглухо.
Необходимость дренирования и временной декомпрессии протоков вытекает из того, что после удаления камня, особенно из области фатерова соска, или зондирования протоков может наступить временное затруднение тока желчи в кишечник вследствие отека фатерова соска. Это особенно опасно при гнойном холангите и у больных с выраженными нарушениями функции печени.
При наличии неустранимых препятствий или множества мелких камней в протоках показано наложение широкого холедоходуоденоанастомоза. Полная уверенность в хорошей проходимости протока и фатерова соска после удаления камня делают возможным ушивание (у ограниченного числа больных) стенки протока наглухо. Отверстие в желчевыносящем протоке ушивают отдельными шелковыми швами на атравматической игле. Оставление тампонов и дренажа в брюшной полости после ушивания стенки протока следует считать обязательным, так как в первые послеоперационные дни возможно подтекание желчи между швами.
Общая летальность после операций по поводу холецистита колеблется от 3 до 8%. У больных старше 60 лет она резко возрастает. Основными причинами смерти являются холангит, печеночно-почечная недостаточность, тромбоз ветвей легочной артерии и перитонит. Хорошие отдаленные результаты наблюдаются у 70—80% оперированных. Плохие результаты чаще выражены у больных с длительным предоперационным анамнезом, они часто зависят от недостаточно полноценной ревизии желчных протоков во время операции.     

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий
SQL - 45 | 0,110 сек. | 11.3 МБ