Хронический пиелонефрит

Клиническая картина, диагноз и лечение
Хронический пиелонефрит характеризуется относительной бедностью признаков, особенно в ранних стадиях болезни. У трети больных хроническим пиелонефритом не находят признаков воспалительного процесса в мочевых путях в момент клинического обследования. Болезнь на протяжении многих лет протекает скрыто. Часто она обнаруживается при случайном исследовании мочи или артериального давления или при появлении признаков почечной недостаточности.
Хронический П. проявляется тупыми болями в пояснице, часто головной болью, одышкой, иногда гипертонией, ретинопатией. Наряду с этим многие больные длительное время не предъявляют никаких жалоб. Функциональные нарушения почек проявляются уменьшением концентрационной способности, полиурией, никтурией, гипоизостенурией, легкой протеинурией. Иногда у больных наблюдается временами субфебрильная температура, жажда, полиурия РОЭ часто ускоренная. Пиурия и бактериурия у одних больных бывают постоянными, у других — перемежающимися, а у третьих, когда болезненный процесс находится в терминальной стадии,— вовсе отсутствуют. Почечная недостаточность может возникнуть во всех стадиях пиелонефрита.
Диагноз. Для распознавания хронического пиелонефрита необходимо учитывать соответствующие данные анамнеза, анализа мочи, рентгенологического исследования, показатели функционального состояния почек, артериальное давление. Анамнез позволяет выяснить, имеется ли у больного первичный или вторичный П., установить входные ворота инфекции, латентность и своеобразное течение болезни и т. п.
В осадке мочи преобладают лейкоциты по сравнению с другими элементами, что особенно ясно при количественном их определении по методу Каковского — Аддиса (см. Почки, функциональная диагностика). У 86% больных находят в моче патогенные микробы. Наличие бактерий свыше 100 000 в 1 мл мочи требует определения их специфичности и чувствительности возбудителей болезни к антибиотикам и химиопрепаратам. Известное диагностическое значение имеют клетки Штернгеймера — Мальбина, обнаруживаемые в моче, особенно — появление в осадке мочи активных лейкоцитов.
Функциональное исследование почек (хромоцистоскопия, экскреторная урография) указывает на одностороннее поражение. Нарушение выделения пораженной пиелонефритом почкой индигокармина характерно для хронического П., но у трети больных этот
симптом не определяется. Более ценные результаты можно получить при исследовании почек при помощи клиренс-методов, сопоставляя полученные результаты исследования мочи каждой почки в отдельности.
Рентгенологические методы исследования играют большую роль в распознавании хронического пиелонефрита. На экскреторной урограмме в начальных стадиях И. можно отметить снижение концентрационной способности почки и замедленное выделение ею рентгеноконтрастного вещества — нарушение тонуса лоханки, чашечек и мочеточника. В начальной стадии пиелонефрита у больных на серийных урограммах или ретроградных пиелограммах иногда обнаруживают локальные спазмы лоханочно-чашечной системы и деформацию чашечек и лоханки в виде небольших дефектов наполнения. С течением времени спастическая фаза сменяется фазой гипотонической и атонической; это приводит к расширению чашечек и лоханки. Постепенно начальные отделы чашечек становятся округленными, форниксы деформируются, конусы сосочков исчезают и концы чашечек принимают грибовидную форму (рис. 3); затем чашечки постепенно сближаются, происходит как бы сжатие их и лоханки в результате склероза, атрофии почечной ткани и почечного синуса. Вертикальное положение почки к тому же указывает на сморщивание ее. Для конечной стадии пиелонефрита характерна картина сморщенной почки (рис. 4).
Хронический пиелонефрит проявляется своеобразным нарушением сосудистой архитектоники, характерным для этого заболевания вообще и для пиелонефритического процесса, обусловившего гипертонию, в частности. Вследствие этого все чаще находит применение почечная ангиография. На почечных ангиограммах почечная артерия пораженной П. почки имеет более мелкий калибр по сравнению с артерией противоположной здоровой почки, а также более тонкие и редкие разветвления сосудов в паренхиме. Характерна деформация почечных артерий, нарушение симметричности в ангиоархитектонике почки, облитерация мелких сосудов коркового вещества ее. Ангиографически разграничивают три стадии хронического П. Первая стадия характеризуется уменьшением числа мелких ветвей сегментарных артерий вплоть до их полного исчезновения. Крупные сегментарные ветви почечной артерии — короткие, конически суженные к периферии (рис. 5). Для второй стадии характерно диффузное сужение артериального дерева всей почки. Почечная артерия оказывается наполовину уже артерии здоровой почки. Мелкие ветви междолевых артерий отсутствуют. Третьей стадии соответствует сморщенная почка; для нее характерны маленькие размеры почки, отсутствие границы между мозговым и корковым слоем. Сосуды на всем протяжении почки резко сужены, деформированы, количество их уменьшено (рис. 6).
Прогноз заболевания зависит от раннего распознавания и характера пиелонефрита (осложненный или неосложненный). У больных вторичным хроническим П. выздоровление и значительное улучшение отмечаются чаще, чем у больных первичным хроническим П.
Лечение — антибактериальная терапия и восстановление нормального пассажа мочи. Не восстановленный до нормы пассаж мочи в конечном счете сводит на нет все виды антибактериальной терапии. Восстановление пассажа мочи осуществляют чаще всего оперативными методами (удаление конкремента, ликвидация периуретеральных деформаций, устранение стриктуры мочеточника и т. д.).
При антибактериальном лечении применяют различные антибиотики, учитывая показатели антибиограмм. Антибиотики нужно часто менять, помня о быстром привыкании микроорганизмов к ним, об опасности возникновения резистентных штаммов бактерий, а также возможности побочных осложнений и реакций при их применении. Повторному применению антибиотиков должны предшествовать повторные антибиограммы. Не менее эффективны сульфаниламидные препараты. Уросульфан и этазол назначают попеременно наряду с антибиотиками, особенно в периоды обострения хронического процесса (по 0,5 г 6—8 раз в сутки). Очень эффективны препараты группы нитрофуранов: фурадонин, нифурантин, фурадантин и др. Нитрофураны действуют не только на стафилококк, стрептококк и кишечную палочку, но и на протей. При лечении нитрофуранами больных хроническим пиелонефритом удается достичь стойкого исчезновения инфекции в моче, выздоровления или значительного улучшения в половине случаев.

При появлении в организме резистентных к антибиотикам, сульфаниламидным препаратам и нитрофуранам микроорганизмов показано лечение гексаметилентетрамином, цилотропином, бензойнокислым натрием, клюквенным экстрактом. Лечение следует проводить нитрофуранами в комбинации с клюквенным экстрактом. Прием последнего поддерживает и усиливает кислую реакцию мочи.
Многие клиницисты полагают, что наиболее эффективной терапией хронического П. является длительное лечение малыми дозами антибактериальных препаратов (600 000—1 000 000 ЕД в сутки). Среди последних наилучший эффект наблюдается от комбинации одного из препаратов группы тетрациклинов с каким-либо сульфаниламидным препаратом. Другие клиницисты отмечают хорошие результаты у многих больных при лечении большими дозами антибиотиков (1000000—3000000 ЕД в сутки) в течение 10—12 дней с последующей терапией сульфаниламидными препаратами. У большинства больных необходимо длительное, перманентно повторяемое лечение различными лекарственными препаратами, иногда в комбинации с оперативным вмешательством. У больных односторонним хроническим пиелонефритом удаление камней из почки или мочеточника, устранение нарушенного оттока мочи (периуретерит, педункулит, стриктура мочеточника и т. п.) во многом содействуют одновременно с антибактериальным лечением общему терапевтическому успеху. В случаях хронического пиелонефрита, не поддающегося медикаментозному и диетическому лечению, при удовлетворительной еще функции пораженной почки и интермиттирующей пиурии показана нефростомия в среднем на четыре недели.
Хронический калькулезный П., если конкремент не удален или не проведена после операции надлежащая химиотерапия, приводит весьма часто к прогрессированию почечной недостаточности. Признаки П. являются показанием к возможно раннему хирургическому вмешательству.
При далеко зашедшем одностороннем пиелонефрите или при односторонней сморщенной почке показана нефрэктомия, которую следует рассматривать как мероприятие профилактическое в отношении гипертонии.
Двусторонний хронический П. часто приводит к почечной недостаточности, к уремии. Правильное лечение таких больных позволяет на длительное время продлить им жизнь и облегчить их состояние. В этом отношении эффективными являются такие методы, как желудочно-дуоденальное промывание, тестостеронтерапия, внутривенные вливания соответствующих электролитов для выравнивания нарушенного водно-электролитного баланса, соответствующая диета (высококалорийная, содержащая умеренное количество хлористого натрия, с исключением консервированных продуктов и копченостей) и др. У некоторых больных можно рассчитывать на терапевтический успех от гемодиализа, в результате которого наступает длительная ремиссия, улучшение их состояния (см. Почки, острая почечная недостаточность).
Хронический пиелонефрит весьма часто приводит к артериальной гипертонии.

Рис. 3. Хронический пиелонефрит. Ретроградная пиелограмма.      
Рис. 4. Хронический пиелонефрит (переход в сморщенную почку).
Рис. 5. Артериограмма пиелонефритической почки: в верхнем и нижнем полюсах почки — картина «обгорелого дерева».
Рис. 6. Левосторонний хронический пиелонефрит (III стадия). Транслюмбальная аортограмма: 1 — артериальная фаза; 2 — нефрографическая фаза.

  • Хронический пиелонефрит и гипертония

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий
SQL - 45 | 0,115 сек. | 11.28 МБ