Антицитокиновая терапия псориаза

Ни при каком другом заболевании, кроме псориаза, не было введено в медицинскую практику такого количества разнообразных средств и методов лечения. Были испробованы препараты ртути и фосфора, йода и мышьяка, серы и дегтя, салициловой и карболовой кислоты, лакто- и гемотерапия, инсулин и антиаритмические средства.

Современные средства и методы общего лечения больных псориазом включают фотохимиотерапию (ФХТ, ПУВА-терапию), метотрексат, циклоспорин А, ароматические ретиноиды, кортикостероиды.

ПУВА-терапия

Первые сообщения о применении ФХТ при лечении больных псориазом появились в литературе в 1974—75 годах. Метод лечения заключается в том, что пациент принимает внутрь или втирает в очаг поражения фотосенсибилизирующий препарат (8-метоксипсорален, метоксален), а через 2—2,5 часа подвергается длинноволновому ультрафиолетовому облучению. Для достижения клинического эффекта необходимо провести от 10 до 30 процедур 2—4 раза в неделю.

Высокая эффективность ПУВА-терапии (72,7—99 %) сделала этот метод лечения одним из наиболее популярных во всем мире. Однако ФХТ не проводят больным моложе 5 и старше 60 лет, при нарушениях функции печени и почек, диабете и тяжелых эндокринопатиях, сердечно-сосудистой патологии, новообразованиях, туберкулезе, катаракте, глаукоме, беременности и лактации. К острым осложнениям ФХТ относятся слабость, сонливость, головная боль, головокружение, рвота, боль в эпигастрии, отеки ног, зуд различной степени интенсивности, эритема, фотодерматоз, гиперпигментация. Риск развития отдаленных, более серьезных осложнений ФХТ (рак кожи, катаракта) требует соблюдения необходимых мер предосторожности и врачебного контроля.

При тяжелых, распространенных, торпидно текущих формах псориаза в настоящее время применяют комбинированную терапию: ФХТ + цитостатики (кортикостероиды) или ФХТ + ароматические ретиноиды (RE-ПУВА-терапия). Назначение подобных комбинированных методов оправдывается лишь тяжестью псориатического процесса.

Цитостатики

Первое сообщение о лечении псориаза препаратом этой группы — аминоптерином — появилось в 1951 году. Самым эффективным цитостатиком в настоящее время остается метотрексат, который показан в случаях тяжелого течения псориаза (эритродермическом, артропатическом, пустулезном), при рефрактерности к другим методам лечения.

К противопоказаниям относятся: нарушение функции почек (24-часовой клиренс креатинина менее 77 мл/мин), заболевания печени в анамнезе, нарушение функции печени до начала лечения, анемия (гемоглобин ниже 10г/100 мл), лейкопения (лейкоциты менее 4 тыс/мм3), тромбоцитопения, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения, алкоголизм, беременность, лактация, инфекционные заболевания (активный туберкулез, СПИД).

Как правило, метотрексат назначают 1 раз в неделю внутрь в дозе 10—20 мг на один прием или 2,5—7,5 мг на три приема через 12 ч в течение суток. Внутримышечно по 25 мг не более 6—7 инъекций. Реже — курсами по 2,5 мг 3 раза в день по 5—7 дней с перерывами 3—5 дней. Лечение должен проводить врач, имеющий опыт химиотерапии антиметаболитами. Самолечение полностью исключено. Терапию проводят под контролем клинического и биохимического анализа крови и анализа мочи один раз в 10—15 дней. Положительная динамика высыпаний отмечается через 10—14 дней после начала лечения.

Показаниями к отмене являются: лейкопения (лейкоциты менее 4 тыс/мм3); снижение гематокрита на 10 % и более; тромбоцитопения; АСТ, АЛТ выше 60 ед/л; задержка бромсульфалеина более чем на 10 %; снижение клиренса креатинина; диарея; язвенный стоматит, эзофагит, гастрит, колит; отсутствие клинического эффекта через 8 недель лечения.

К недостаткам терапии относятся возможное извращение течения псориаза и его обострение через несколько недель после отмены препарата, иногда более тяжелое, чем предыдущее (феномен «рикошета»), а также побочные эффекты, связанные с токсико-аллергическим, цитостатическим и иммуносупрессивным действием метотрексата. Препарат несовместим с сульфаниламидами, салицилатами, антибиотиками пенициллинового ряда, ароматическими ретиноидами, антикоагулянтами.

Циклоспорин А

Способность циклоспорина А быстро и эффективно купировать об
острение псориаза была случайно замечена в 1979 году. Как правило, циклоспорин А назначают в дозе 5—15 мг/кг в сутки для лечения тяжелых, распространенных, торпидно текущих форм псориаза.

Противопоказания включают нарушения функции печени, почек; беременность и лактацию; инфекционные заболевания. К осложнениям относятся: нефротоксичность и развитие вторичного иммунодефицитного состояния, приводящее к формированию как инфекционных осложнений (особенно вирусных), так и злокачественных опухолей (рак кожи, лимфома, саркома Капоши).

Ароматические ретиноиды

Первое сообщение об успешном применении синтетического производного витамина А — этретината — было сделано в 1975 году. Сейчас в мире для лечения псориаза применяется ацитретин. Ароматические ретиноиды показаны при псориатической эритродермии и пустулезном псориазе.

К противопоказаниям относятся: детородный возраст у женщин, беременность и лактация; нарушения функций печени и почек; гипервитаминоз А; гиперлипидемия. Ацитретин назначают обычно в дозе 25—75 мг в сутки (но не более 1 мг/кг внутрь в течение 8—10 недель).

Монотерапия ароматическими ретиноидами приводит к клиническому излечению у 12 % больных, к значительному улучшению — у 41 % и улучшению — у 47 % больных. К недостаткам ацитретина относится его токсичность, проявляющаяся синдромом гипервитаминоза А (хейлит, сухость слизистых оболочек и кожи, зуд, шелушение ладоней и подошв, выпадение волос, нарушение роста ногтей, блефароконъюктивит, расстройства темновой адаптации, боли в мышцах, суставах и костях, спинальный гиперостоз, кальцификация, остеопороз, носовые кровотечения). Суточная доза ацитретина, вызывающая осложнения, равна или выше 1 мг/кг в сутки, т. е. интервал между терапевтической и токсической дозами чрезвычайно мал. Серьезным осложнением лечения является тератогенный эффект, поэтому женщине, принимающей ацитретин, нельзя беременеть не только во время, но и в течение 2 лет после окончания лечения препаратом.

Терапевтический эффект ретиноидов в случае монотерапии сохраняется, как правило, в течение всего периода лечения. После отмены ацитретина рецидивы возникают довольно быстро, поэтому необходимо использовать ретиноиды в комбинации с другими методами лечения, фотохимиотерапией (Rе-ПУВА-терапия).

Кортикостероидные препараты

Кортикостероиды вошли в практику дерматологии в 1950 году. Основным показанием к их применению при псориазе являются крайне тяжелые эритодермические и артропатические формы, особенно с выраженным экссудативным компонентом.

К противопоказаниям относятся: тяжелая сердечно-сосудстая патология; тяжелый сахарный диабет; эрозивно-язвенная патология желудочно-кишечного тракта; недавно перенесенные операции; инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис и др.); психические заболевания; беременность, лактация; острые гнойные процессы.

Наиболее часто применяется преднизолон в дозе 30—80 мг в сутки внутрь (с учетом состояния и веса больного), причем 1/3—1/2 суточной дозы — в утренние приемы. Снижение дозы вначале возможно на 1/3, затем — очень медленно до поддерживающей дозы (5—10 мг) или полной отмены препарата. Кроме преднизолона, при псориазе назначают также преднизон, метилпреднизолон, дексаметазон, триамцинолон. Препараты пролонгированного действия метилпреднизолона и бетаметазона обычно применяют внутримышечно один раз в 1—4 недели; препараты триамциналона, как правило, для внутрисуставного введения при артропатическом псориазе. Лечение проводится под контролем артериального давления, ЭКГ, клинического и биохимического анализа крови, электролитного баланса, свертываемости крови, диуреза и массы тела больного.

Показаниями к отмене служит: эрозивно-язвенные осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта; тяжелая сердечно-сосудистая патология; острый психоз; отсутствие клинического эффекта в течение 7—10 дней.

Побочные действия могут включать: симптомокомплекс Иценко-Кушинга (отеки гипокалиемия, гиперкалиемия, гипертония), ожирение, стероидный диабет, геморрагический панкреатит, остеопороз, эрозивно-язвенную патологию желудочно-кишечного тракта (в т. ч. обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишк

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий
SQL - 45 | 0,101 сек. | 12.59 МБ